Halaman 1 dari 3

RM: 98
RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH PONOROGO
Jl. Dr. Sutomo No. 18 - 24 Ponorogo
RINGKASAN PASIEN PULANG

Diisi oleh Dokter

Nama Lengkap Pasien : WARIKUN, TN Tanggal Masuk : 01/02/2024
Nomor RM : 320801 Tanggal Keluar/ Meninggal : 06/02/2024
Tanggal Lahir : 14/06/1962 Dokter Pengirim : -
Alamat : DUKUH BONROJO II RT/RW Dokter yang Merawat : Andhy Indriyono, dr., Sp.N.
007/003 TRISONO BABADAN
PONOROGO
1. Indikasi MRS pasien mengeluh anggota gerak kanan lemes
2. Anamnesa dan Pemeriksaan Keluhan Utama: lemah
Fisik Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan Umum: Lemas
- Kesadaran: Compos Mentis
- GCS: 456
- Status Gizi: -
- Kepala / Leher: Anemis (-) Ikterik (-) Cyanosis (-) Dyspnoe (-)
- Thorax:
- Cor: Kuat Angkat, Reguler S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
- Pulmo: Vesikuler (+/+), Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Abdomen:
- Inspeksi: Permukaan perut tampak datar, tidak ada kelainan kulit
- Palpasi: Soepel, Nyeri Tekan (-) Ascites (-) Flank Pain (-)
- Auscultasi: BU (+) Normal
- Perkusi: Tympan (+)
- Extremitas: Akral HKM, CRT < 2 detik, Pitting Edema (-)
- Genetalia: dbn
- Lain-lain: dbn
- TD : 126/ 77 mmHg RR : 24 x/mnt Nadi : 98 x/mnt Regular / Iregular Suhu : 38 °C Akral
: Hangat SPO2 : 89%
3. Pemeriksaan Diagnostik dan Imaging
- Laboratorium PK : DL >> Hb : 10.9 Lekosit : 122.400 PLT : 767.000 UL >> Bakteri urine positif 1 HDT >>
"mengesankan suatu suspect Chronic Disease Anemia"
- Laboratorium PA : -
- Radiologi : USG Abdomen : Susp cholelithiasis multiple
- CT Scan : Kepala : Infark kronis pada lobus occipital kanan Senile brain atrophy

4. Diagnosis
- Diagnosa Masuk : Sequelae of cerebral infarction (I693)
Hypertensive heart disease (I11)
Chronic kidney disease (N18)
Zoster with other complications (B028)
Septicaemia due to streptococcus, group a (A400)
Cholelithiasis (K80)
- Diagnosa Akhir / Utama (ICD-10) : Cerebral infarction due to thrombosis of cerebral arteries
(I633)
- Diagnosa Sekunder : Other cholelithiasis (K808)
Zoster with other complications (B028)
Septicaemia, unspecified (A419)
- Diagnosa PA : -

5. Riwayat Kesehatan dan Riwayat Penyakit Sekarang: lemah ektermitas kanan

Komorbiditas Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak Ada
6. Prosedur Terapeutika/ Microscopic examination of blood, Other microscopic examination (90.59) Microscopic
Tindakan (ICD-9) examination of specimen from bladder, urethra, prostate,seminal vesicle, perivesical
tissue, and of urine and semen, Other microscopic examination (91.39) Other chest x-ray
(87.49) Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum (88.76)
Electrocardiogram (89.52) Computerized axial tomography of head (87.03)
7. Pengobatan
 - Di Rumah Sakit
- Obat Pulang
: inj. Citicolin 3x500mg
inj. Ranitidin 2x1 amp.
inj. Mecobalamin 3x1 amp
inj. ketorolac 2x1 amp
Oral : nospirinal 1x80mg
amitriptilin 1x25mg
pregabalin 1x75mg.mlm
atorvastatin stop
: Resep:
- ANS CEFIXIME 100 MG CAPSUL X 2 dd 1
- ANS METHYL PREDNISOLON 4 MG TABLET X 2 dd 1
- ANS URSODEOXYCHOLIC ACID 250 MG TABLET XV 3 dd 1
Resep:
- ANS CLOPIDOGREL 75 MG TABLET V 1-0-0
- ANS AMITRIPTYLINE 25 MG TABLET V 0-0-1
- ANS PREGABALIN 75 MG CAPSUL V 0-0-1
- ANS PARACETAMOL 500 MG TABLET X 2 dd 1

8. Konsultasi Asna Rosida, Dr. Sp. Pd

9. Komplikasi -
10. Alasan Keluar RS Izin Dokter (PL)

Kesadaran : Composmentis GCS : 456 Pupil : 3/3 Reflek Cahaya : +/+

TD : 126 / 77 Nadi : 78 Suhu : 36,5 RR : 20
11. Kondisi Saat Keluar RS
TB : 0 BB : 0
Peralatan Medis yang digunakan: Tidak, -

12. Sebab Meninggal -

13. Instruksi Tindak Lanjut Pasien Pulang (Follow-Up)
KIE: Kontrol Poli Syaraf Lt2 dr. Andhy, Sp.N hari Selasa, 13/2/2024 Jam 09.00 No. 30 Kontrol Poli Dalam Lt2 dr. Asna
Sp.PD hari Kamis, 15/2/2024 Jam 14.15 no. 119

Jadwal Kontrol
Tanggal Jam Tempat Kontrol Keterangan
13 Februari 2024 - Klinik Syaraf dan Nyeri Lantai II -
15 Februari 2024 - Klinik Spesialis Penyakit Dalam Lantai II -

Pada kondisi darurat mohon telepon IGD RSUA 0352 481485

Perawatan di Rumah:

Pemberian Obat

Diserahkan Saat Pulang/ Rujuk

- Hasil Pemeriksaan Penunjang : -
- Administrasi : Ringkasan Pasien Pulang

Transportasi Saat Pulang Mobil Pribadi

Ponorogo, 06 Februari 2024

Mengetahui,
Pasien / Keluarga Dokter DPJP

INTAN Andhy Indriyono, dr., Sp.N.

Dicetak melalui Aplikasi Mobile RSU 'Aisyiyah Ponorogo pada 2024/02/15 09:44:00
ref_id: 1a604644-707a-4bcd-8fa1-892482de61b3