BAGIAN KARDIOLOGI UJIAN KONSULEN

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER   JULI 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN          
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

CONGESTIF HEART FAILURE

OLEH
NOOR QADRIYANTI RAMADHANI
111 2021 2119

PENGUJI
dr. A. Inggi Maesatana, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Marni

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 1 Juli 1960

Status : Menikah

Alamat : Jl. Muh. Tamrin, Bone

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Bugis

Tanggal Masuk RS : 1 Juli 2023

No.RM : 354678

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri dirasakan

tembus kebelakang sejak pagi, nyeri bersifat tumpul, terjadi terus

menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Sesak napas ada,

rasa berdebar-debar pada dada tidak ada, keringat tanpa aktivitas

tidak ada. Nyeri kepala, pusing, demam tidak ada, batuk ada. Nyeri

ulu hati ada, mual dan muntah tidak ada. BAB kesan normal dan

BAK kesan normal.

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit jantung (+), penyakit maag (+)

• Kolesterol tinggi (+)

Riwayat Pengobatan

Tidak ada

Riwayat Merokok :

Tidak ada

1.3 Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan Umum ։ Sakit berat

b. Kesadaran ։ Komposmentis , GCS 15 (E4M6V5)

c. Gizi : TB : 165 cm; BB : 80 kg

(IMT : 29.3kg/m2) > Obesitas I

Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 76x/menit

c. Pernapasan : 20x/menit

d. Suhu : 36°C

e. VAS : 2/10

Pemeriksaan Fisis

1. Kepala
 1) Bentuk : Normocephal

2) Ekspresi Wajah : Lemas

3) Simetris Wajah : Simetris

4) Rambut : Berwarna abu-abu, sukar dicabut

5) Deformitas : Tidak ada

2. Mata

1) Gerakan : Normal, segala arah baik

2) Kelopak Mata : Edema Palpebra (-/-)

3) Konjungtiva : Anemis (-/-)

4) Sklera : Ikterus (-/-)

5) Kornea : Jernih (+/+)

6) Pupil : Isokor

7) Cekung : Tidak ada

8) Eksoftalmus : Tidak ada

3. Telinga

1) Nyeri tekan : Tidak ada

2) Pendengaran : Normal

4. Hidung

1) Perdarahan : (-/-)

2) Sekret : (-/-)

Pernapasan cuping hidung : normal

5. Mulut
 1) Bibir : Kering (-), sianosis (-), pucat (-)

2) Gigi geligi : Lengkap

3) Gusi : Perdarahan (-)

4) Lidah : Kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

5) Tonsil : T1-T1

6) Faring : Hiperemis (-)

6. Leher

1) Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-)

2) Kenjar Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

3) JVP : (-)

4) Kaku kuduk : (-)

5) Tumor : (-)

7. Thorax

Inspeksi

1) Bentuk : Simetris kiri & kanan

2) Ictus cordis : Tidak tampak

3) Spider Nevi : (-)

4) Payudara : Simetris kiri & kanan

5) Sela Iga : Dalam batas normal

6) Jejas/Luka : (-)

Palpasi

1) Vocal fremitus : Sama di kedua hemithorax

2) Thrill jantung : Tidak teraba

 3) Nyeri tekan : Tidak ada

Perkusi

1) Sonor pada kedua hemithorax

2) Batas Paru-Hepar : ICS VI – VII Midclaviculla Dextra

3) Batas Paru-Hepar : ICS VI – VII Midclaviculla Dextra

4) Posisi Jantung : Normal

Auskultasi

1) Bunyi Pernapasan : Vesikuler (+/+)

2) Bunyi Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

3) Bunyi Jantung I/II : SI/II murni reguler

4) Bunyi Tambahan : Murmur (-), Gallop (-)

8. Abdomen

Inspeksi

1) Perut datar ikut gerak napas, jejas/luka (-), strech mark (-),

scars (-), ptekie (-), purpura (-), hematom (-)

Auskultasi

Peristaltik usus (+) kesan meningkat

Palpasi

1) Hati : Tidak teraba, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)

2) Limpa : Tidak teraba, nyeri tekan (-), splenomegali (-)

3) Ginjal: Tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran ginjal (-)

4) Lain-Lain : Nyeri tekan epigastrik (+)

Perkusi
 Timpani, asites (-)

9. Ekstremitas

1) Akral hangat

2) CRT < 2 detik

3) Edema (+/+)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (1/07/2023)

Hemoglobin : 9.2g/dl

Leukosit : 5.5 x 103/uL

Basofil : 0.5%

Eosinofil : 6.3%

Neutrofil : 58.0%

Limfosit : 26.0%

Monosit : 9.2%

Limfosit : 26.0%

Eritrosit : 3.22 x 103/uL

Hematokrit : 27.6%

Trombosit : 212 x 103/uL

MCV : 85.7 fL

MCH : 28.6 pg

MCHC : 33.3 g/dL

RDW-CV : 14.0%

MPV : 6.1fL
 Elektrolit (1/07/2023)

Natrium : 125 mmol/L

Kalium : 3.6 mmol/L

Clorida : 86 mmol/L

Elektrokardiogram (1/07/2023)

Interpretasi

•Sinus rhytme

•Irama : regular

•Heart rate : 68x/menit

•Aksis : LAD

•PR Interval : Normal

•Gelombang P : normal

•PR interval : normal

•Gel. QRS : normal

•Segmen ST : ST depresi pada Lead 1 & 2, V4-V6 dan ST elevasi

pada Lead 3, aVL, aVF, dan V1-V2

 •Gel. T : T invwrsion

•Morfologi : gelombang P normal, kompleks QRS tidak melebar,

segmen ST depresi pada Lead 1 & 2, V4-V6 dan ST elevasi

pada Lead 3, aVL, aVF, dan V1-V2, T inversion.

•Kesan : Infark Miokard Akut

Enzim Jantung (01/07/2023)

Troponin I : <0.01 ng/ml

1.5 Diagnosis

- Acute Subendocardial Myocardial

- Congestive Heart Failure

- Cardiogenic Shock

1.6 Tatalaksana

 IVFD NaCL 0.9% 20 tpm

 Dipomanie 5 mcg/KgBB/menit

 Aspilet 1-0-0

 CPG 75mg 1-0-0

 Vasola/24jam/sc

 ISDN sl

 Concor 2,5mg 1-0-0

 Atorvastatin 20mg 0-0-1

 Lansoprazole 12jam/iv

 Episan 3x1
  Kapsul batuk 2x1

1.7 Plan

1.8 Follow up

Tanggal SOAP Instruksi

03/07/202 S/ nyeri dada tembus ke R/

belakang berkurang, sesak
3
napas ada, nyeri ulu hati  IVFD NaCl 0,9%

berkurang, BAB kesan 500cc/24 jam

normaldan BAK kesan  Furosemide 20mg/24

biasa. jam/iv
 Dopamine 5
O/KU : Sakit berat
mcg/kgBB/menit
Kesadaran : komposmentis  Vasola 24 jam/SC

TD : 110/60mmHg  Aspilet 1-0-0

 CPG 75mg 1-0-0
N : 80x/menit
 Concor 2,5 1-0-0
P : 20x/menit  Lansoprazole 12

S : 36.60C jam/IV
 Diazepam 2 mg 0-0-1
Mata : an (-/-) ik (-/-)
 Atorvastatin 40mg 0-0-
Thorax : bunyi napas 1
vesikuler (+/+) , rh (-/-), wz  Ondansentron 1 amp/8
(-/-) jam/IV

BJ : I/II reguler, murmur (-)  Episan 3x1

Abdomen : peristaltik (+)

meningkat, nyeri tekan
 epigastrik (+)

Ekstremitas : akral hangat,

udem (+), CRT < 2 detik

A/ Acute Subendocardial
Myocardial

CHF

4/07/2023 S/ nyeri dada tembus ke R/

belakang berkurang, sesak
 IVFD NaCl 0.9%
napas ada, batuk (+). BAB
20tpm
kesan normal. BAK kesan
 Dopamine 5
biasa.
mcg/kgBB/menit
O/KU : sakit berat  Vasola 24 jam/SC

Kesadaran : komposmentis  Aspilet 1-0-0

 CPG 75 mg 1-0-0
TD : 90/50mmHg
 Concor 2,5g 1-0-0
N : 60x/menit  Lansoprazole 12

S : 36.5oC jam/IV
 Atorvastatin 40 mg
P : 22x/menit
0-0-1
Mata : an (-/-) ik (-/-)  Ondansentron 1

Thorax : bunyi napas amp/8 jam/IV

vesikuler (+/+) , rh (-/-), wz  Episan 3x1

(-/-)  Kapsul batuk 2x1

BJ : I/II reguler, murmur (-)

Abdomen : peristaltik (+)

normal, nyeri tekan
epigastrik (-)
 Ekstremitas : akral hangat,
udem (-), CRT < 2 detik

A/ Acute Subendocadial
Myocardial

CHF

Shock Cardiogenic

5/07/2023 S/ nyeri dada berkurang, R/ IVFD NaCl 0.9% 20tpm

sesak napas tidak ada,  Dopamine 5

batuk (+) berkurang. Sakit mcg/kgBB/menit

 Vasola /24jam/SC
kepala (+), BAB dan BAK
 Aspilet 1-0-0
kesan biasa.  CPG 75mg 1-0-0
 Concor 2,5g 1-0-0
O/ KU : sakit berat
 Lansoprazole 12
Kesadaran : komposmentis
jam/IV
TD : 100/60mmHg  Atorvastatin 20 mg
0-0-1
N : 65x/menit
 Episan 3x1
S : 36 Co
 Kapsul batuk 2x1
P : 22x/menit

Mata : an (-/-) ik (-/-)

Thorax : bunyi napas

vesikuler (+/+) , rh (-/-), wz
(-/-)

BJ : I/II reguler, murmur (-)

Abdomen : peristaltik (+)

normal, nyeri tekan
epigastrik (-)

Ekstremitas : akral hangat,

udem (-), CRT < 2 detik

A/ Acute Subendocardial
Myocardial

CHF

Shock Cardiogenic