Lilis, 56 th, 461-83-21, 085718242052 / 089630054253

Tumor gingiva suspek jinak

Pro op marginal mandibulektomi sinistra
DPJP
asses:

NAMA PASIEN: JENIS KELAMIN:

LILIS PEREMPUAN 461 83 21
ALAMAT TETAP LENGKAP: REGIONAL: NO TELEPON:
JL MARTADINATA KB DUREN CIPUTAT / 085718242052 / 089630054253
004/013 CIPUTAT /
TANGERANG /
BANTEN

TANGGAL LAHIR: TEMPAT AGAMA: SUKU: KEBANGSAAN: STATUS PERKAWINAN:

TANGERANG LAHIR: ISLAM INDONESIA JANDA / DUDA
24
FEBRUARY
1966

PEKERJAAN: JENIS PEMBAYARAN: NO KTP/NPP:

TIDAK BEKERJA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 3674046402780004

ALERGI: DOKTER KELUARGA/DOKTER PENGIRIM: PENANGGUNG JAWAB PASIEN:

ALAMAT TETAP LENGKAP: REGIONAL: NO TELEPON:

JL. PEMBANGUNAN III NO.35 BINTARO / 081384077622 / 081384077622
RT.007/012 KEL. BINTARO, KEC. PESANGGRAHAN /
PESANGGRAHAN JAKARTA JAKARTA
SELATAN SELATAN / DKI
JAKARTA

TANGGAL LAHIR: TEMPAT AGAMA: SUKU: KEBANGSAAN: STATUS PERKAWINAN:

PURWOREJO LAHIR: ISLAM WNI MENIKAH
26 ( INDONESIA
JANUARY N)
1957

PEKERJAAN: JENIS PEMBAYARAN: NO KTP/NPP:

LAIN-LAIN PERUSAHAAN 3174106601570000

KU Benjolan di gusi sebelah kiri bawah sejak 4 bulan yang lalu

RPS Benjolan pada gusi kiri bawah sebesar kacang tanah, makin membesar,
terkadang mengecil. Namun sejak 2 minggu terakhir ini benjolan makin
membesar dan tidak mereda. Nyeri pada benjolan tidak ada. Perdarahan
 tidak ada. Luka disekitarnya tidak ada. Demam tidak ada. Fungsi mengunyah
masih baik, tidak ada keluhan saat makan dan minum.
Pasien sudah berobat di RSIA Cinta Kasih Ciputat dgn dokter gigi spesialis
bedah mulut, kemudian dirujuk ke poli bedah tumor RSCM. Sebelumnya
tidak pernah dilakukan biopsi maupun radiologi. benjolan di gusi sebelah kiri
bawah sejak 4 bulan yang lalu
ukuran membesar
rasa nyeri ada
pernah keluar darah dari benjolan
sudah 2 minggu terakhir tidak kempes-kempes
os dirujuk ke Bedah Tumor RSCM dari dokter bedah mulut RSUD Pamulang
os menggunakan gigi palsu yang dibuat di tukang gigi sejak 1 tahun lalu,
tidak dapat dilepas
kebiasaan merokok: ya, 1x/minggu saja, berhenti merokok: 5 bulan yang
lalu, mulai merokok: tahun 1992
di rumah anak os merokok, di tempat kerja teman-teman kerja merokok
kebiasaan minum alkohol: disangkal
mie instan: 3x/bulan
ikan asin: 2x/bulan
makanan yang dibakar: 3x/minggu
makanan kaleng: tidak
obat nyamuk bakar: tidak
kebiasan menyirih: disangkal
polusi di lingkungan rumah: tidak dekat dengan jalan raya dan pabrik
riwayat tumor/kanker di keluarga: disangkal
pekerjaan: di restoran Korea di Blok M
os belum pernah ke dokter gigi sebelumnya
sikat gigi: 3x/hari (pagi setelah sarapan, siang/sore, dan malam sebelum
tidur)
obat kumur: Minosep 0.2% (botol merah), Listerine --> dipakai setiap hari
setelah sikat gigi 3x/hari, rutin kumur sejak beberapa tahun yang lalu
alergi obat: disangkal

RPD Riwayat HT 2 tahun, amlodipin 10 mg, ramipril 10 mg

Riwayat DM, stroke, jantung/hati/ginjal, TB, asma, alergi disangkal.
Riwayat COVID-19 pada pertengahan 2020
Status vaksinasi: 2x sinovac/aztra

PF
PF: compos mentis, tampak sakit sedang
TD 153/86
FN 109
FP 18
T 36.5
SpO2 98
BB 65
TB 153
IMT 27.8

Mata: kongjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba besar
Cor:
-bentuk dada normal, tidak tampak bekas luka maupun deformitas pada
dada, iktus kordis tidak tampak
-iktus kordis teraba pada midklavikulas kiri ICS 5 tanpa heaving, thrilling,
lifting, tapping
-batas jantung kiri linea midklavikula kiri, pinggang jantung linea
parasternalis kiri ICS 4, batas jantung kanan linea parasternalis kanan
-BJ 1-2 reguler, murmur gallop negatif
Pulmo: vesikuler, ronki wheezing negatif
Abd: datar, BU normal, supel, NT negatif, hepar lien tidak teraba, shifting
dullness negatif
Ekst: hangat, CRT<2det, tidak ada edema

Status lokalis:

Pada regio intraoral, sekitar premolar 4-5 terdapat massa konsistensi padat
batas tegas, mobile, perdarahan tidak ada, ulkus tidak ada. massa berukuran
2x1x1cm. Regio intra oral, gingiva M1 kiri bawah, massa d 2 cm, padat, NT -,
perdahan aktif -  
KGB
- Submental: tidak teraba, tidak sakit
- Submandibula kanan: tidak teraba, tidak sakit
- Submandibula kiri: teraba, kenyal, nyeri
- Servikal kanan: tidak teraba, tidak sakit
- Servikal kiri: tidak teraba, tidak sakit

Palatum: sedang
Torus palatinus: sedang
Torus mandibularis: tidak ada
Frenulum labialis: rendah
Diastema: tidak ada
Gigi anomali: tidak ada
Oklusi: tidak dapat ditentukan

Debris: ada
Stain: ada
Kalkulus: sub dan supra gingiva
Gingiva: radang
Missing: 14,18,26,38,37
Sisa akar: 15,24 (tertutup gigi tiruan), 28,36,46,47
 Karies mencapai pulpa: 16
Mobile grade 2: 31,32,35,41
Mobile grade 1: 34
Linguoversi 48
Extrude 16,27

Dorsum lidah: Coating putih tebal menyeluruh

Gingiva sinistra: Massa eksofitik dari regio 36 sampai posterior, konsistensi
kenyal-keras, bertangkai di regio distal 36, nyeri tekan negatif, permukaan
licin, warna agak lebih pucat dari jaringan sekitar 

Dimensi ruang jantung : tidak melebar

Dinding LV : tidak menebal ( LVMI : 34, RWT : 0,52, LV mass : 57 )
LV wall motion : global normokinetik
Katup-katup jantung : baik
LV fungsi sistolik : baik ( EF : 66,1 % )
LV fungsi diastolik : baik
RV fungsi sistolik : baik ( TAPSE : 18,6 mm )
Trombus (-), PE (-)
SV : 110, CO : 13,1
IVC : 13,6/6,37 

DPL (tgl) Lab 3/8/22

DPL 13.6/39.9/7060/379.000
MCV/MCH 85/29
DC 0.6/3.0/58.3/29.3/8.8
LED 51

DPL Lab 28/7/22

PT 10/11
APTT 36/31
SGOT/SGPT 40/48
ur/cr 15.0/0.8/82.7
GDS 77
Na/K/Cl 137/4.2/102
PCT 0.07
CRP 6.3

CT CT Leher Kontras 8/6/22

Penebalan m. buccinator kiri dengan penyangatan inhomogen dan fat
stranding minimal di sekitarnya di daerah ginggivo alveolar gigi 2.5 (gigi 5 kiri
)
Multipel kelenjar limfe bentuk ovoid, di regio colli level Ib, II, III, IV kanan kiri
dan di spatium parotis kanan-kiri dengan ukuran short axis terbesar 1,1 cm
di level Ib kiri.
Palatum durum dan palatum molle baik.
Spatium parapharynx dan masticator kanan kiri baik.
 Tidak tampak massa maupun penyangatan patologis pada daerah lidah.
M. genioglossus, m.hyoglossus kanan kiri, m. mylohyoid kanan kiri, m.
geniohyoid kanan kiri, m. styloglossus kanan kiri, m. stylohyoid kanan kiri
dan m. digastricus kanan kiri baik.
Kelenjar parotis dan kelenjar submandibula kanan kiri baik.
Tonsila palatina kanan dan kiri tidak membesar.
Epiglottis dan sinus piriformis baik. Tidak tampak lesi.
Sistem vaskular tidak tampak kelainan.
====== [Conclusion] ======
Soft tissue swelling daerah ginggivoalveolar 2.5 dan m buccinator kiri --
Dangt; DD/Suspect Inflamasi
Multipel limfadenopati colli bilateral dengan ukuran short axis terbesar di
level Ib (submandibula) kiri.

Rontgen Thorax Thorax RSCM (8/8/2022):

(tgl) Deskripsi:
Jantung membesar, cardiothoracic ratio 55%.
Aorta baik. Tampak penebalan jaringan lunak di regio colli kanan hingga
mediastinum superior sisi kanan yang mendorong trakhea ke sisi kiri.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan vaskular kedua paru masih baik.
Tidak tampak opasitas maupun nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

====== [Conclusion] ======

- Massa regio colli kanan hingga mediastinum superior sisi kanan yang
mendorong trakhea ke sisi kiri.
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

THORAX Radiografi toraks dalam proyeksi PA 28 JULY 2022:

Deskripsi:
Jantung membesar, cardiothoracic ratio 51%.
Aorta elongasi, mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea relatif di tengah. Kedua hilus tidak melebar.
Corakan vaskular kedua paru baik.
Tidak tampak opasitas maupun nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

====== [Conclusion] ======

- Kardiomegali disertai elongasi aorta.
- Tidak tampak nodul pada kedua paru.
CT CT NASOFARING / OROFARING / LARING / LEHER KONTRAS 08 Juni 2022
Teknik : MSCT Scan oropharynx dengan kontras iohexol 300
mgI/ml sebanyak 50 ml. Dosis radiasi 353 mGycm.
Deskripsi :
Penebalan m. buccinator kiri dengan penyangatan inhomogen
dan fat stranding minimal di sekitarnya di daerah ginggivo
alveolar gigi 2.5 (gigi 5 kiri )
Multipel kelenjar limfe bentuk ovoid, di regio colli level
Ib, II, III, IV kanan kiri dan di spatium parotis kanan-
kiri dengan ukuran short axis terbesar 1,1 cm di level Ib
kiri.
Palatum durum dan palatum molle baik.
Spatium parapharynx dan masticator kanan kiri baik.
Tidak tampak massa maupun penyangatan patologis pada daerah
lidah.
M. genioglossus, m.hyoglossus kanan kiri, m. mylohyoid
kanan kiri, m. geniohyoid kanan kiri, m. styloglossus kanan
kiri, m. stylohyoid kanan kiri dan m. digastricus kanan
kiri baik.
Kelenjar parotis dan kelenjar submandibula kanan kiri baik.
Tonsila palatina kanan dan kiri tidak membesar.
Epiglottis dan sinus piriformis baik. Tidak tampak lesi.
Sistem vaskular tidak tampak kelainan.
====== [Conclusion] ======
Soft tissue swelling daerah ginggivoalveolar 2.5 dan m
buccinator kiri --Dangt; DD/Suspect Inflamasi
Multipel limfadenopati colli bilateral dengan ukuran short
axis terbesar di level Ib (submandibula) kiri.