Laporan Kasus

Pembimbing:
dr. Tedhy Djaja Ateng, Sp.PD

Oleh:
Soetojo, Jessica Fungestu
406172105

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT HUSADA
PERIODE 19 MARET 2018- 26 MEI 2018
I. IDENTITAS
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 30 Mei 1984
Usia : 33 tahun
Alamat : Jl. Pademangan II Gg. 4 No. 23 Kel.
Pademangan Barat
Agama : Buddha
Suku Bangsa : Tionghua
Pekerjaan : Penjaga Counter Handphone
Status Perkawinan : Belum kawin
Tanggal Dirawat : 25 Maret 2018
Ruangan : Melati C4

II. RIWAYAT MEDIS

A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak

B. Keluhan Tambahan
Demam, mual, muntah, nafsu makan menurun, berkeringat, BAK warna
teh, ikterik

C. Riwayat Penyakit
Pasien datang dan dirawat inap di RS Husada pada hari Minggu, 25
Maret 2018 dengan keluhan sesak sejak 2 - 3 bulan yang lalu, yaitu sejak
bulan Januari. Sesak terutama muncul saat beraktivitas seperti naik
tangga, jalan agak jauh, bicara terlalu lama dan muncul tiba-tiba tanpa
sebab. Sesak diringakan oleh istirahat. Pasien mengeluh membutuhkan 2
bantal untuk tidur. Dan saat tidur, pasien mengeluh terbangun karena
sesak. Sejak tanggal 23 Maret 2018 sesak memberat.
Keluhan lain yang dikeluhkan pasien yaitu demam tidak terlalu tinggi
(subfebris) yang naik turun. Tidak terdapat waktu khusus saat suhu
demam meningkat dan tidak memberat.
 Terdapat keluhan mual dan muntah yang dialami setiap kali makan
sehingga membuat nafsu makan menurun karena pasien tidak bisa makan.
Pasien juga mengeluarkan banyak keringat.
Terdapat BAK berwarna teh sejak 2-3 hari SMRS, BAB Normal.
Sekitar 7-8 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat berganti-ganti
pasangan seksual. Terkadang pasien mengenakan pengaman (kondom),
kadang tidak. Di tahun yang sama, pasien juga memiliki riwayat
mengonsumsi obat terlarang secara peroral jenis Inex selama 2 tahun.
Frekuensi penggunaan obat terlarang 1x 1-2 minggu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan sakit kuning (hepatitis)
disangkal. Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal.
E. Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah seorang peminum alkohol sejak usia 22 tahun. Minum
alkohol terakhir kali saat imlek pada tanggal 16 Februari 2018. Dulu
minum sebanyak 2-3x/ hari. Dalam satu tahun ini, pasien hanya minum
alkohol 1x. Dan perokok sejak SMP, merokok sebanyak 1 bungkus/hari.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah dibawa ke dokter sebelumnya dengan keluhan
sesak namun tidak ada perbaikan sehingga keluarga memindahkan pasien
ke RS Husada.
Riwayat mengonsumsi obat-obatan rutin disangkal.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nadi : 87 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36.4 °C
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan :172 cm
IMT : 21,63 kg/m2 (Normal berdasar kriteria WHO Asia
Pasifik)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
Bentuk dan ukuran normal, benjolan (-), kulit kepala normal, rambut
warna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
 Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil ODS bulat,
isokor, diameter 3 cm, refleks cahaya langsung (+/+), eksoftalmus (-/-),
endoftalmus (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+).
 THT
a. Telinga : bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
b. Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-/-), sekret (-/-),
mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-)
c. Tenggorokan : uvula di tengah, faring hiperemis (-), tonsila
palatina T1-T1, warna merah muda.
 Mulut dan gigi geligi
a. Perioral sianosis (-), sudut mulut tertarik ke kanan, mukosa
mulut warna merah muda, tidak tampak kering (basah), ulserasi (-).
b. Letak lidah di tengah, lidah tidak kotor, fasikulasi dan tremor lidah
(-), mukosa lidah tidak tampak kering
c. Gigi-geligi lengkap, karies gigi (-)
 Leher
Trakea letak ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).
 KGB
KGB submental, submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak teraba
membesar dan tidak ada nyeri tekan.
 Thorax
 Paru-paru :
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kiri-kanan,
pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-)
b. Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama
kuat
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki(-/-)
  Jantung :
a Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
b Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea axillaris
anterior sinistra ICS VI, thrill (-), heave (-)
c Perkusi : Redup
 Batas atas di ICS II midclavicula line sinistra
 Batas kanan di ICS IV sternal line dextra
 Batas kiri di ICS VI midclavicula line sinistra ke arah
lateral
d Auskultasi : BJ I dan II regular, Gallop (+), murmur (-)
 Kesan : cardiomegali
 Abdomen
a. Inspeksi : Tampak membuncit, striae (-), bekas luka (-), dilatasi
vena (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+), Normal
c. Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatomegali (+) teraba 3cm di bawah arcus costae dengan
tepi rata, ujung tumpul, konsistensi kenyal, splenomegali (-),
nyeri tekan spleen (-), nyeri RUQ (+), massa (-), turgor kulit baik
d. Perkusi : Timpani
 Tulang Belakang
Kifosis, skoliosis, dan lordosis tidak ada.
 Ekstremitas
Akral hangat, edema (+) di tungkai kiri dan kanan, CRT < 2 detik
 Kulit
Ikterik (+) di daerah wajah, batang tubuh, dan tangan, lembab,
sianosis (-).
 Neurologis
a. Reflex fisiologis : Biceps, Triceps, Patella : ++/++
b. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinsky I (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Hematologi 25/3/18 26/3/18

Laju Endap Darah 1 mm/jam Bilirubin Total 2.84 mg/dL
Hemoglobin 14,1 g/dL Bilirubin Direk 1.57 mg/dL
Hematokrit 42 % Gamma GT 56 U/L
Leukosit 12.500 HbsAg Non reaktif
Trombosit 292 ribu/μ Anti HAV Total Non reaktif
MCV 88 fL Anti HCV Non reaktif
MCH 29 pg/mL CK 203 U/L
MCHC 33 g/dL CK-MB 33 u/l
Ureum Darah 116 mg/dL
Kreatinin Darah 1,60 mg/dL
eGFR 50 mL/min/1.73m²
Kalium (K) 5,4 mmol/L
Natrium (Na) 126 mmol/L
SGOT (AST) 2735 U/L
SGPT (ALT) 2136 U/L
Klorida (Cl) 106 mmol/L

Urinalisa 27/3/18 Sedimen 27/3/18

Warna Kuning Leukosit 1
Kejernihan Jernih Eritrosit 0
Berat jenis 1.005 Sel Epitel 1+
pH 5.5 Bakteria Negatif
Protein Negatif Kristal Negatif
Glukosa Negatif Silinder
Keton Negatif Granular 0
Bilirubin Negatif Hyalin 0
Nitrit Negatif Jamur Negatif
Leukosit esterase Negatif Darah Samar Negatif
2. Foto Thorax (28/3/18)
3. USG
4. EKG (25/3/18)
5. Echocardiography (29/3/18)
VI. S : Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan keluhan sesak
nafas sejak 2-3 bulan SMRS. Terdapat dyspnea on effort, orthopnea
dyspnea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea. Sesak diringakan oleh
istirahat. Sejak tanggal 23 Maret 2018 sesak memberat. Keluhan lain yaitu
demam subfebris yang naik turun, nafsu makan menurun. Terdapat BAK
berwarna teh sejak 2-3 hari SMRS, BAB Normal. Tidak terdapat riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis
VII. O : Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak nafas, tekanan
darah 120/60 mmHg, nadi 87x/menit, pernafasan 32x/menit, suhu 36,4°C.
Selain itu ditemukan konjungtiva anemis, sklera ikterik, cardiomegali
disertai gallop, nyeri tekan epigastrium dan RUQ abdomen, hepatomegali,
edema di tungkai bawah kiri & kanan, serta ikterik di wajah; batang tubuh;
dan tangan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil cardiomegali,
hepatomegali dengan tanda-tanda congestive liver, bronchopneumonia
VIII. A:
1. Congestive Heart Failure with reduced ejection fraction
a. Terdapat dyspnea on effort, orthopnea dyspnea, dan paroxysmal
nocturnal dyspnea. Diringankan oleh istirahat.
b. Gallop BJ III
c. Ikterik
d. Cardiomegali dan Hepatomegali
e. Edema ekstremitas bawah bilateral
2. Hepatorenal syndrome
3. Sirosis hepatis
4. Chronic kidney disease
IX. Rencana Tatalaksana
 Non medikamentosa
 Oksigen dengan nasal cannule
 Istirahat yang cukup
 Restriksi intake cairan
 Medikamentosa
 Furosemid : 1x20 mg
 Isosorbid Dinitrate 1x5 mg
X. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad function : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Soetojo, Jessica Fungestu

NIM : 406172105
Universitas : Tarumanagara
Fakultas : Kedokteran
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan : 19 Maret – 26 Mei 2018

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Pembimbing

dr. Tedhy Djaja Ateng, Sp.PD