Universitas Airlangga LAPORAN

RSUD Dr. Soetomo Surabaya KASUS

NEUROONKOLOGI
MENINGIOMA
Dr. Rahadian Indarto S., SpBS(K)
Kusuma Islami M. Nanda Firdaus
Wandya Hikmahwati Ni Putu Anggita M
Deorina Roully G. Siregar Arvi Eka Aulidiah
Rachma Windiyanti

Dokter Muda Departemen Bedah Syaraf

RSUD Dr. Soetomo Surabaya / Universitas Airlangga

2019
ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama : Ny. SA
Usia : 49 tahun
Alamat : Sidoerjo
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTA
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 12762087
Tanggal pemeriksaan : 9 Juli 2019
PRIMARY SURVEY
PRIMARY SURVEY

Pasien tiba di IRD, 29 Juni 2019 Pukul 03.00

A Bebas, suara tambahan (-), C-Spine stabil
B Nafas dengan O2 masker 6 lpm, SpO2 98%,
Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

C Akral Hangat Kering Merah.

TD 130/80, HR 81x/menit, CRT <2”
D GCS 456, Pupil Bulat Isokor 3mm/3m
Refleks cahaya +/+
E Vulnus (-)
SECONDARY SURVEY
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Anwar Medika dengan
s.Astrocitoma. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 2
tahun yang lalu, semakin lama semakin memberat. Pasien
juga mengeluh bicara pelo dan wajah merot berulang
sejak 2 tahun yang lalu. Saat ini pelo (-), wajah merot (-),
kelemahan setengah tubuh (-), kesemutan/tebal (-),
Kejang (-), mual (-), muntah (-), demam (-), trauma (-)
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi dengan obat amlodipin. Riwayat
menggunakan KB suntik selama 5 tahun. DM disangkal,
penyakit jantung disangkal, asma disangkal, alergi
makanan maupun obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung, alergi makanan maupun obat-
obatan di sangkal.

Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah operasi sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum
KU : Cukup TD : 130/80
GCS : 456 HR : 81
RR : 20
T : 36,7

K/L : anemia (-) icterus (-) sianosis (-)

dyspnea (-)
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves+/+, rhonki -/-, wheezing-/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, kering, merah, CRT <2”
PEMERIKSAAN FISIK

Status Neurologis

GCS : E4V5M6
BS -/- BH -/- BO -/- BR -/-
Meningeal sign/KK : -
Motorik 5|5
5|5
BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2
Babinski -/- Chaddock -/-, Hoffman -/-, Tromner -/-
Gerak bola mata ke segala arah
Tidak ada facial palsy dan lingual palsy
CVANS dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab
FAAL KOAGULASI
HEMATOLOGI
PARAMETER REF.RANGE HASIL
PARAMETER REF.RANGE HASIL
PPT 9.9 – 11.8 10,6
HGB 12.3 – 15.3 13,4
APTT 26.4 – 37.5 21,1
WBC 4.50 – 12.50 19,60
KIMIA KLINIK
RBC 4.2 – 6.1 4,97
PARAMETER REF.RANGE HASIL
HCT 37 - 52 40,6
GDA <= 140 150
PLT 154 - 386 460
BUN 6 – 23 8
MCV 80 - 100 81,7
SK 0.5 – 0.9 0,94
MCH 26 - 34 27
ALB 3.6 – 4.9 4
MCHC 32 - 36 33
OT <= 31 56
LYMP% 25 - 40 6,4
PT <= 33 99
MONO% 2-8 1
Na 146 – 157 141
EOS% 2-4 0
K 3.5 – 5.1 4,0
BASO% 0-1 0,1
Cl 98 - 107 101
NEU% 50-70 92,5
CRP kimia 0-1 0,4
ASESMEN

Diagnosis Akhir

Diagnosis Utama
Meningioma

Diagnosis Sekunder
Hipertensi St. 1 JNC VII

Diagnosis Komplikasi
Cephalgi chronic progressive
PLANNING

Planning Terapi

Non Farmakologis
Head up 30o
Medikamentosa
• Infus NaCl 0,9 % 1000 cc / 24 jam
• Injeksi Metamizole 1 gram / 8 jam
• Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam
• Injeksi Dexametasone 5 mg/ 8 jam
Tindakan operatif
• Eksisi tumor
PLANNING

Planning Monitoring

• Keluhan utama
• Vital sign
• Status neurologis dan GCS
• Tanda-tanda peningkatan ICP
• Evaluasi 6B
Planning Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit, gejala,
tindakan dan terapi serta komplikasinya
• Menjelaskan tentang tatalaksana
perawatan pasien pre dan post operasi
SELASA, 09/07/2019
14.30 S Pasien post eksisi meningioma. Pasien belum sadar penuh setelah kejang
DM 6 kali.
NS O KU: lemah TD 132/68 HR 67 RR 20 SpO2 99% T 36,80C
  K/L a (-) I (-) c (-) d (-) Thorax simetris, retraksi (-) Cor S1S2 tunggal, m (-)
g (-) Pulmo veskiler +/+ rh -/- wh -/- Abdomen BU (+) Soepel
Ekstremitas: aHKM CRT<2s

GCS 356 Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Motorik tidak
ada lateralisasi, Sensorik sde BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2
Babinski -/- Chaddock -/- Nervus cranialis sde CVANS terpasang kateter

GDA 121 ALB 3,4 Na 146 K 4 Cl 105 Ca 7,4 HGB 11,4 PLT 334
WBC 23,69 NEUT 89,3 LYMPH 7,6 MONO 2,9 EOS 0 BASO 0,2 RBC 4,06

A Diagnosis Utama Meningioma post eksisi

Diagnosis Sekunder Hipertensi St 1 JNC VII
Diagnosis Komplikasi Riwayat kejang
SELASA, 09/07/2019
14.30 P Terapi
DM Non Farmakologis
NS • Oksigen 02 6 lpm dan Head up 30o
• Mobilisiasi bertahap
Medikamentosa
• Infus NaCl 0,9 % 500 cc / 24 jam
• Injeksi Metamizole 1 gram / 8 jam
• Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam
• Phenytoin LD 600 mg dalam PZ 100 cc, Maintenance 100 mg / 8 jam
• Inj. Diazepam bolus pelan bila kejang
• Inj. Dexamethason 5 mg / 8 jam
Monitoring
• Keluhan dan klinis
• Vital signs
• Status neurologis dan GCS
• Tanda-tanda peningkatan ICP
• Kejang
• Evaluasi 6B