RINGKASAN PULANG

(Discharge Summary) No RM : 0002008782

Nama : NYI. JASIAH
Tgl lahir : 31 Desember 1972 / P

Tanggal Masuk : 19 Desember 2022

(Admission Date) Tanggal Keluar : 22 Desember 2022
Ruang Rawat Terakhir : KEMUNING V (Discharge Date)
(Last Ward)
INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication Hospitalization)

Benjolan di payudara kiri

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of Disease Summary)

Pasien mengeluhkan benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu, mulanya benjolan hanya sebesar biji jagung dan membesar hingga sebesar
telur puyuh, keluhan disertai dengan kulit tertarik, karena keluhannya pasien datang ke RS Hermina dan di rujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih
lanjut, pasien mempunyai riwayat dilakan kemoterapi AC 5 siklus tetapi tidak ada respon selanjutnya dilanjutkan kemoterapi Docetaxel sebanyak
4 siklus dengan respon parsial
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical Findings)

Kes : CM T : 130/80 mmHg N : 91 x/menit R : 20 x/menit S : 36.7 Ar Mammae Sinistra : Inspeksi : Tampak kulit tertarik ke dalam, ulkus (-),
Hiperemis (-), Peau de orange (-) Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 3x3x2 cm, kosistensi padat kenyal, berbatas tegas, tidak terfiksir
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)

Eritrosit=4.11;Leukosit=5.08;Index Eritrosit=;MCH=28.5;MCHC=32.9;MCV=86.6;Trombosit=278;RDW-SD
@=50.0;Hemoglobin=11.7;Hematokrit=35.6;RDW-CV @=15.9;INR @=0.88;PT=12.5;Kreatinin =0.90;Natrium (Na)=143;Glukosa
Sewaktu=111;SGOT (AST)=21;SGPT (ALT)=15;Kalium (K)=3.2;Ureum =25.7;
TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapi/Treatment in Hospital)

Riwayat Pemberian Obat Selama di Rumah Sakit :

1. ACETAR MJB INF 500ML 11. NACL INF 0,9% 500ML SATORIA 21. SEFAZOLIN INJ 1G LASA
2. ASAM TRANEKSAMAT INJ 500MG/5ML 12. NEOSTIGMIN INJ ETHICA 22. SEFTRIAKSON INJ 1G LASA HEXPHARM
3. ASETILSISTEIN KAPS 200MG 13. OMEPRAZOL INJ 40MG 23. SEVOFLURANE PER ML
4. ATRAKURIUM INJ 25MG/2.5ML 14. OTSU NS 0,9% INF 100ML 24. TUTOSOL INF 500ML
5. ATROPIN INJ 0,25MG/ML 15. OTSU RL INF 500ML
6. DEKSAMETASON INJ 5MG/ML 16. PETIDIN INJ 50MG/ML
7. FENTANYL INJ 0,05MG/ML 17. PROPOFOL INJ 1%
8. FRAMISETIN SULFAT KASA STERIL 1% 18. RANITIDIN INJ 50MG/2ML
9. KETOROLAC INJ 30MG/ML 19. RENAQUIL TAB 1MG
10. LIDOKAIN INJ 2% BERNO 20. RINGER LACTAT INF 500ML BRAUN

REAKSI OBAT : Tidak

DIET :
(Diet)

Biasa
HASIL KONSULTASI :
(The Result of Consultations):

IPD : Tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan operasi Anestesi : ASA 2, tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan operasi
DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary Diagnosis)
C50 MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST ICD 10 :

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional Diagnosis)
- R59.9 ENLARGED LYMPH NODE ICD 10 :

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action/Procedur/Surgery)
- 84.41 UNILATERAL SIMPLE MASTECTOMY ICD 9 :
- 4.23 EXCISION OF AXILLARY LYMPH NODE ICD 9 :

22/12/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 1
 RINGKASAN PULANG
(Discharge Summary) No RM : 0002008782
Nama : NYI. JASIAH
Tgl lahir : 31 Desember 1972 / P

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

(Continued Care Instruction/Education)

Cara Pulang : Dipulangkan

Kondisi Saat Pulang : Perbaikan

TERAPI PULANG : Ada
(Take Home Therapy)

No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

1 ASAM MEFENAMAT TAB 500MG LASA 15 500 mg 3x1 PO
2 OMZ KAPS 20MG 11 20 mg 2x1 PO
3 SEFIKSIM KAPS 200MG 12 200 mg 2x1 PO

KONTROL KE : Poli Bedah Onkologi

Alamat Faskes : RSHS Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Tanggal Kontrol : 29 Desember 2022

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI:

Nama : Yanuar
No. Telp : 081395378500
PROGNOSIS (Prognose) :
Ad. Functional : Ad. Malam
Ad. Vitam : Dubia ad Malam
Bandung, 22 Desember 2022
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................) dr. R. Maman Abdurahman, Sp.B(K)-Onk.

22/12/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 2