RIK 4

Ny. Kartinah / 52 tahun / 0000193363

MRS : 24-06-2022
Ruangan : RIK 405W
DPJP : Dr. dr. Tri Wahyu Murni, M.HKes., Sp.B., Sp.BTKV
dr. Bambang am am Setya Sulthana, Sp.B-KBD

Efusi Pleura Sinistra e.c Hipoalbuminemia pada pasien Inefektif Cystofix Post pemasangan cystofix abdomen a/i ascites
massive (RSHS, 24 Desember 2021) + Post laparotomi eksplorasi + hemikolektomi sinistra ai. Ileus obstruksi total ec
adenocarcinoma colon descenden T4N1M1 (hepar) (RSHS, November 2020) + Post kemoterapi Folfox 12 siklus (RSHS, Mei
2021) + Post kemoterapi De Gramont siklus ke-7 (RSHS, 18/11/2021) + On kemoterapi Folfiri siklus ke-9 (RSHS, Mei 2022) +
Anemia e.c malignancy + Riwayat DVT Extremitas Inferior Bilateral (Maret 2022) + Gangguan Keseimbangan Elektrolit
(Hiponatremia) yang telah dilakukan Re-Insersi Chest tube thoracostomy dalam bentuk mini drain (Cystofix) ar thorax sinistra
POD 24

TEMUAN INTRAOPERASI (RSHS, 24-06-2022)

Chest Tube Thoracostomy (Minidrain) Kiri :
- Produksi 1100 cc serous
- Undulasi (+)
 ANAMNESIS
KU : Sesak napas
AK :
Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus
dan semakin memberat sejak 3 hari terakhir. Sesak dirasakan berkurang dengan posisi tidur miring kesebelah
kiri dan memberat ketika tidur terlentang. Keluhan sesak tidak dipengaruhi dengan perubahan cuaca maupun
aktivitas. Keluhan batuk (-) demam (-) mual (-) muntah (-) disangkal. Penurunan nafsu makan (+), pasien juga
merasakan terasa cepat kenyang dan perut terasa penuh (+). Riwayat penurunan berat badan diakui pasien
sebanyak 5 kg dalam waktu 2 bulan. Riwayat BAB mencret (-), BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing (-), BAB
hitam (-), BAB darah (-). Riwayat BAK tidak ada keluhan. Riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit kencing
manis (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat DVT (+) dan rutin konsumsi Xarelto 1x1 tab. Riwayat operasi (+)
hemikolektomi kiri karena terdiagnosis kanker usus besar pada bulan Oktober tahun 2020 di RSHS, Riwayat
Insersi Cystofix bulan lalu namun selang cystofix tertarik tidak sengaja oleh pasien. Saat ini pasien menjalani
kemoterapi folfiri sebanyak 9 siklus (Mei 2022). Riwayat radioterapi (-). Pasien dilakukan pemeriksaan Rontgen
dan ditemukan efusi pleura kiri. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian Bedah Thoraks untuk mendapatkan
tatalaksana lebih lanjut.
 WSDSINISTRA
CTT (CYSTOFIX)

25/06/2022 26/07/2022 27/06/2022 28/06/2022 29/06/2022 30/06/2022

Produksi / 1200cc, 1250cc, 1300cc, 1400cc, 1400cc, 1500cc,

hari seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin

Undulasi + + + + + +

01/07/2022 02/07/2022 03/07/2022 04/07/2022 05/07/2022 06/07/2022

Produksi / 1500cc, 1500cc, 1300cc, 1400cc, 1400cc, 1500cc,

hari seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin

Undulasi + + + + + +
 WSDSINISTRA
CTT (CYSTOFIX)

07/07/2022 07/07/2022 08/07/2022 09/07/2022 10/07/2022 11/07/2022

Produksi / 1200cc, 1250cc, 1300cc, 300cc,

hari seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin - -

Undulasi + + + + + +

12/07/2022 13/07/2022 14/07/2022 15/07/2022 16/07/2022 17/07/2022

Produksi / 1200cc, 1250cc, 1300cc, 300cc, 300 cc, 200 cc,

hari seroussanguin seroussanguin seroussanguin seroussanguin serosanguin serosanguin

Undulasi + + + + + +
 WSDSINISTRA
CTT (CYSTOFIX)

18/07/2022

Produksi / 200cc,
hari seroussanguin

Undulasi +
FOTO KLINIS
FOTO POLOS DADA
RSHS, 20-06-2022
FOTO POLOS DADA
RSHS, 24-06-2022
FOTO POLOS DADA
RSHS, 01-07-2022
FOTO POLOS DADA
RSHS, 11-07-2022
 PATOLOGI ANATOMI
RSHS, 27-06-2022

Kesimpulan:
- Peradangan kronis non spesifix pada caitan pleura
- Negatif keganasan
 LABORATORIUM

Laboratory 26-06-2022 27-06-2022 29-06-2022 30-06-2022 1-07-2022

Hemoglobin 8.8 11.4 - 11.5 -
Hematocrit 29.0 36.5 - 37.5 -
Leukosit 16.970 20.280 - 10.680 -
Trombosit 494.000 462.000 - 497.000 -
LDH - - - 546 -
Albumin - 1.50 1.80 1.90 2.00
Ur/Cr - 15.4/0.51 - 9.5/0.43 -
SGOT/SGPT - - - - -
Na/ K - 129/3.4 131/3.3 134/3.5 -/3.4
 LABORATORIUM

Laboratory 06-07-2022 07-07-2022 08-07-2022 09-07-2022 17-07-2022

Hemoglobin 12.1 - - -
Hematocrit 39.8 - - -
Leukosit 16.42 - - -
Trombosit 469 - - -
LDH - - - -
Albumin 1.80 2.20 1.90 2.30
Ur/Cr - - - -
SGOT/SGPT - - - -
Na/ K 134/3.5 - - -
 ANALISIS CAIRAN PLEURA

Analisa Cairan Pleura 24-06-2022

Protein 2400
LDH 272
Glucose 76
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
PMN 78.9
MN 21.1
 TATALAKSANA

BEDAH THORAX : TS BEDAH DIGESTIF :

• Oksigenasi nasal kanul 3 lpm
• N-Asetyl sistein 3 x 400 mg PO
• Nebu Combivent / 8 jam
• VIP Albumin 3x2 caps
• Terapi lain sesuai TS Digestif
• Konsul IFKR  Chest Fisioterapi
• Diet 1600 kkal, bubur saring + cair, 6x150 cc
• Observasi KU dan TTV
• IVFD RL 1500 cc/24 jam
• Ceftriaxone 1x2 gr IV
• Omeprazole 2 x 40 mg IV
• Ketoprofen supp 3x1
• Rencana kemoterapi setelah perbaikan kondisi
Hasil : Parade 1 18/07/2022
• Konfirmasi Albumin jika baik
• Rencanakan AFF < 150
RIK 2
 Ny. Ir. Helda Hasan / 55 tahun / 0002057778
MRS : 07-07-2022
Ruangan : RIK 203D
DPJP : Dr. dr. Tri Wahyu Murni, Sp.B, Sp.BTKV

Efusi pleura dextra ec malignansi pada susp Carcinoma Paru Stadium IV (Metastase Pleura) dd/ Keganasan Ginekologi yang
telah dilakukan Insersi chest tube thoracostomy dextra POD 11

TEMUAN INTRA OPERATIF, RSHS 07-07-2022 (dr. Marcella, dr. Putri) :

• Ditemukan produksi (+) 500cc, serous
• Ditemukan undulasi (+)
• Ditemukan Air Bubble (-)
 ANAMNESIS

KU : Sesak napas
AK :
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak nafas, keluhan sesak nafas dirasakan semakin
memberat dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak nafas berkurang bila pasien duduk tegak. Keluhan
sesak nafas bertambah bila beraktivitas. Keluhan disertai dengan batuk sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan
batuk tidak berdahak. Keluhan batuk dirasakan hilang timbul. Tidak ada keluhan demam, pilek dan nyeri tenggorokan
sebelumnya. Tidak ada keluhan nafas mengi sebelumnya. Tidak ada riwayat keluhan terbangun pada malam hari setelah
tertidur 2-3 jam, karena sesak nafas sebelumnya. Pasien lebih nyaman untuk tertidur dengan posisi duduk. Sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasienb mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg.
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai kiri, keluhan bengkak dirasakan
semakin lama semakin bertambah. Keluhan bengkak disertai dengan kulit kemerahan dan nyeri. Keluhan bengkak
bertambah bila pasien berjalan. Keluhan bengkak berkurang bila pasien beristirahat. Tidak ada riwayat darah tinggi
sebelumnya, tidak ada riwayat diabetes melitus sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit jantung sebelumnya. Tidak ada
riwayat merokok sebelumnya, tidak ada riwayat konsumsi alkohol sebelumnya. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
pasien dikatakan terkena TB paru dan mendapatkan obat TB selama 1 bulan.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :T : 120/80 mmHg N: 94x/menit S : 36,8 0C

R : 22 x/menit SpO2 : 98% Nasal Canule 3 lpm

Status Lokalis :

a.r Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-).

a.r Thorax : Bentuk dan gerak simetris, BJ 1 & 2 Murni regular, VBS kanan = kiri, ronkhi (- /-), wheezing (-/-),
emphisema subkutis (-)

CTT Dextra : Produksi 350 ml / 24 jam serous, Undulasi (+), Air Bubble (-)

a.r Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), darm contour (-),
darm steifung (-), pekak samping (-), pekak pindah (-)

a.r Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema non-pitting (+).

 WSD
CTT DEXTRA
08/07/2022 09/07/2022 10/07/2022 11/07/2022 12/07/2022 13/07/2022

Produksi / 500cc, 800 cc, 500 cc, 700cc, 500cc, 400cc,

hari serous serous serous serous serous serous

Undulasi + + + + + +

Air Bubble - - - - - -

14/07/2022 15/07/2022 16/07/2022 17/07/2022 18/07/2022

Produksi / 400 cc, 550cc, 450 cc, 300 cc, 350cc,

hari serous serous serous Serous serous

Undulasi + + + + +

Air Bubble - - - - -
FOTO KLINIS
02 Juli 2022
FOTO KLINIS
08 Juli 2022
 LABORATORIUM

Laboratorium 02-07-2022 06-07-2022 12-07-2022 14-07-2022 16-07-2022

PT/APTT/INR 18.8/26.70/1.34 - 12.4/27.0/0.88 15.9/29.10/1.11 -

Hemoglobin 11.6 9.7 10.4 9.8 -

Hematokrit 35.6 29.9 32.9 31.3 -

Leukosit 9.980 6.760 8.390 7.990 -

Trombosit 138.000 177.000 242.000 227.000 -

GDS 113 - - - -

Na/K -/4.3 - - - -

Ur/Cr 21.4/0.56 - 15.0/0.47 - 12.8/0.48

OT/PT 30/25 - - - -

Prot. Total/ 6.6/3.50 - - - 5.6/2.90

Albumin
LDH 295 - - - -

CEA 28.51 - - - -

CA 19-9 >10000 - - - -
 LABORATORIUM
Laboratorium 02-07-2022 03-07-2022

Asam Laktat - -

AGD

pH 7.455 7.408

pCO2 27.4 32.1

pO2 28.1 101.4

HCO3 19.5 20.4

tCO2 20.3 21.4

BE -2.7 -2.9

SO2 50.8 97.1

ANALISIS CAIRAN PLEURA (SINISTRA)

Analisis Cairan Pleura (03-07-2022)

LDH 852

Rivalta Positif

Protein 9700

Glukosa 105

Warna Kuning

Kejernihan Agak Keruh

Jumlah sel 386

PMN 46.2

MN 53.8
 PATOLOGI ANATOMI
07-07-2022

Makroskopis :
Diterima cairan kuning sebanyak 50 cc (dibuat 1 slide sitospin/pap. 2 slide apus pap. 1 apus giemsa dan blok sel)

Mikroskopis :
Sediaan apus dari sampe; ciran pleura tampak terdiri dan sel radang PMN, sel limfosit dan histiosit. Diantaranya tampak sel-sel
mesothel yang tersebar dan berkelompok. Tampak pada sel-sel berukuran besar, yang berkelompok maupun tersebar, dengan
sitoplasma bervakuola inti sel pleomorfik, hiperkromatis, Sebagian eksentrik

Kesimpulan:
- Metastasis ademocarcinoma cairan pleura
DD/ peradangan kronis non spesifik disertai reactive mesothelial cells

Saran: pemeriksaan imunohistokimia calretinin, sitokeratin dan TTF-1

 PATOLOGI ANATOMI
14-07-2022

Deskriptif Hasil
Telah kami lakukan pemeriksaan
Imunohistokumia CK Calretinn TIF-1 terhadap massa tumor no sediaan blok sel C220820

CK : positif
Calretinin : Negatif
TTE : Negatif

Kesimpulan : Sesuai dengan metastasis karsinoma pada caran pleura

 TATALAKSANA

BTKV :
- IVFD RL 1500L/ 24 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam iv
- Omeprazole 2x40 mg IV
- NAC 3x200mg PO
- Nebulisasi combivent/8 jam
TS IPD :
- Omeprazole 2x20mg PO
- Paracetamol 3x500 PO
- Lovenox 2x0.6 mL SC
- Rencana ct scan thorax s/d adrenal (H. O)
Hasil : Parade 1 18/07/2022
• SARAN Broncoscopy + BAL
• CT – Scan thorax
• Saran konsul Pulmo
• Saran ganti cystofix -> Pulang menunggu CT - SCAN