RINGKASAN PULANG

(Discharge Summary) No RM : 0002026522

Nama : TATI SURYATI, NY
Tgl lahir : 13 November 1947 / P

Tanggal Masuk : 10 Oktober 2022

(Admission Date) Tanggal Keluar : 13 Oktober 2022
Ruang Rawat Terakhir : PV.PARAHYANGAN4 (Discharge Date)
(Last Ward)
INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication Hospitalization)

Kemoterapi
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of Disease Summary)

PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical Findings)

KU: CM TD: 100/80 N: 80 R: 20 S: 36,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)

Rapid Antigen Sars Cov-2=Negatif;RDW-SD @=51.1;RDW-CV @=14.6;Hemoglobin=12.5;Hematokrit=40.4;Eritrosit=4.16;Index

Eritrosit=;MCH=30.0;MCHC=30.9;MCV=97.1;Leukosit=9.31;Trombosit=356;Kreatinin =0.67;Ureum =15.5;Index
Eritrosit=;MCH=29.8;MCHC=31.0;MCV=96.2;MCH=29.8;Hematokrit=40.0;Leukosit=7.54;Trombosit=342;PDW @=9.5;MPV @=9.1;RDW-
CV @=14.2;IG% @=0.3;Hemoglobin=12.4;IG# @=0.02;RDW-SD @=49.1;Neutrofil Limfosit Ratio=1.96;PCT @=0.31;Hitung Jenis
Lekosit=;Basofil=0;Blast @=;Eosinofil=2;Limfosit=29;Metamielosit @=;Mielosit @=;Monosit=12;Neutrofil Batang=0;Neutrofil
Segmen=57;Promielosit @=Anak : 0-1Dewasa : 0-1;Total Basofil @=0.00;Total Blast @=;Total Eosinofil @=0.15;Total Limfosit @=2.19;Total
Metamielosit @=;Total Mielosit @=;Total Monosit @=0.90;Total Neutrofil @=4.30;Total Promielosit
@=;MCHC=31.0;MCV=96.2;Eritrosit=4.16;SGOT (AST)=15;Kalium (K)=4.2;Natrium (Na)=139;Ureum =17.9;Kreatinin =0.69;SGPT
(ALT)=11;
TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapi/Treatment in Hospital)

Riwayat Pemberian Obat Selama di Rumah Sakit :

1. DEKSAMETASON INJ 5MG/ML

2. FLUOROURASIL INJ 500MG
3. KALSIUM FOLINAT INJ 50MG/5ML GOF
4. MASKER DISPOSABLE KARET(ZILMASK)
5. NACL INF 0,9% 100ML BRAUN
6. NACL INF 0,9% 1L BRAUN
7. NACL INF 0,9% 500ML BRAUN
8. OMEPRAZOL INJ 40MG
9. ONDANSETRON INJ 4MG/2ML

REAKSI OBAT : Tidak

DIET :
(Diet)

HASIL KONSULTASI :
(The Result of Consultations):

DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary Diagnosis)
ADENOCARCINOMA AMPULA VATERI ICD 10 :

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional Diagnosis)
- CHEMOTERAPY SESSION FOR NEOPLASM ICD 10 :
- CANCER PAIN ICD 10 :
- DEHIDRASI SEDANG ICD 10 :

13/10/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 1
 RINGKASAN PULANG
(Discharge Summary) No RM : 0002026522
Nama : TATI SURYATI, NY
Tgl lahir : 13 November 1947 / P

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action/Procedur/Surgery)
- KEMOTERAPI (LEUKOVERIN, 5FU) ICD 9 :
- INJEKSI PPI ICD 9 :
- INJEKSI ANTI EMETIK ICD 9 :
- REHIDRASI CAIRAN ICD 9 :

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

(Continued Care Instruction/Education)

Cara Pulang : Dipulangkan

Kondisi Saat Pulang : Perbaikan

TERAPI PULANG : Ada
(Take Home Therapy)

No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

1 OMEPRAZOL KAPS 20MG 10 20mg 2x1 oral
2 ONDANSETRON TAB 4MG 10 4mg 3x1 oral

KONTROL KE : Poli Bedah Digestif

Alamat Faskes : jl. Pasteur no 38
Tanggal Kontrol : 26 Oktober 2022

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI:

Nama :
No. Telp :
PROGNOSIS (Prognose) :
Ad. Functional : Dubia ad Bonam
Ad. Vitam : Dubia ad Bonam
Bandung, 13 Oktober 2022
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................) dr. Bambang AmAm Setya Sulthana, Sp.B-KBD.

13/10/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 2