KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAMINAN COVID-19

Berkas Klaim Individual Pasien 03/08/2020

Kode Rumah Sakit : 3525076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS PETROKIMIA GRESIK Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH REG. 1

Nomor Identitas : 3525100510590002 Nomor Klaim : 3525076ICC20110008

Nomor Rekam Medis : 015946 Tanggal Masuk : 27/07/2020
Umur Tahun : 60 Tanggal Keluar : 03/08/2020
Umur Hari : 22211 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 05/10/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z03.8 Observation for other suspected diseases and conditions

Diagnosa Sekunder : J18.9 Pneumonia, unspecified

I50.9 Heart failure, unspecified
E87.6 Hypokalaemia

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

90.39 Microscopic examination of specimen from ear, nose, throat, and larynx, Other microscopic
examination
87.49 Other chest x-ray
93.96 Other oxygen enrichment
89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN Rp 8,864,100.00

(BERAT)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Klaim COVID-19 : PDP COVID-19 DENGAN KOMORBID/KOMPLIKASI ( RANAP 8 HARI ) Rp 76,000,000.00

Total Klaim : Rp 76,000,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2020-11-14 13:25:36 Lembar 1 / 1