FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KLINIK DENANTI KLINIK DENANTI

No. RM : ………………… Tanggal: .................. No. RM : ………………… Tanggal: ..................

Nama : ………………………………………... Nama : ………………………………………...
Umur : …………...Tahun J. Kelamin: L/P Umur : …………...Tahun J. Kelamin: L/P
Alamat : ………………………………………... Alamat : ………………………………………...
…………………………………………. ………………………………………….

HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE

 Hemoglobin  Glukosa Puasa  Urine Rutin  Hemoglobin  Glukosa Puasa  Urine Rutin
 Leukosit  Glukosa 2 jam  pH  Leukosit  Glukosa 2 jam  pH
 Hematokrit PP  Protein  Hematokrit PP  Protein
 Trombosit  Glukosa  Glukosa  Trombosit  Glukosa  Glukosa
 Eritrosit Sewaktu  Keton  Eritrosit Sewaktu  Keton
 LED  Kolesterol  Urobilinogen  LED  Kolesterol  Urobilinogen
 Retikulosit  Asam Urat  Bilirubin  Retikulosit  Asam Urat  Bilirubin
 W. Perdarahan  Trigliserid  Berat Jenis  W. Perdarahan  Trigliserid  Berat Jenis
 W. Pembekuan  HDL  Sedimen  W. Pembekuan  HDL  Sedimen
 W. Protombin  LDL  Leuko/LPB  W. Protombin  LDL  Leuko/LPB
 Hit. Jenis Leukosit  SGOT  Eri/LPB  Hit. Jenis Leukosit  SGOT  Eri/LPB
 Gol. Darah Rhesus  SGPT  Silinder/LPB  Gol. Darah Rhesus  SGPT  Silinder/LPB
 Gambaran Darah  Protein Total  Kristal  Gambaran Darah  Protein Total  Kristal
Tepi  Albumin  Tepi  Albumin 
  Globulin   Globulin
  Bilirubin Total SEROLOGI   Bilirubin Total SEROLOGI
 Bilirubin  Widal Test  Bilirubin  Widal Test
MIKROBIOLOGI Direct  IgG/IgM Dengue MIKROBIOLOGI Direct  IgG/IgM Dengue
 Preparat Gram  Bilirubin  HIV Rapid Test  Preparat Gram  Bilirubin  HIV Rapid Test
 Preparat Jamur Indirect  HbsAg  Preparat Jamur Indirect  HbsAg
 Ureum  Anti HCV  Ureum  Anti HCV
 Creatinine  Test Kehamilan  Creatinine  Test Kehamilan
   
   

FAECES FAECES
 Faeces Rutin  Faeces Rutin
 Lemak  Lemak
 Darah Samar  Darah Samar
 
TTD DOKTER: TTD DOKTER:

( ………………) ( ………………)