KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO UTAMI NUGROHO

PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692 PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692
E-mail : klinikutaminugroho2012@gmail.com E-mail : klinikutaminugroho2012@gmail.com

NO RM : ALAMAT : NO RM : ALAMAT :

NIK : DOKTER : NIK : DOKTER :

NAMA : TANGGAL SEMPEL : NAMA : TANGGAL SEMPEL :

TANGGAL LAHIR : RUANGAN : TANGGAL LAHIR : RUANGAN :

BLANGKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANGKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI KIMIA IMUN – URIN HEMATOLOGI KIMIA IMUN – URIN
SEROLOGI SEROLOGI
□ Darah Rutin □ Gula □ Darah Rutin □ Gula
□ Golongan □ Colesterol □ Widal □ Urin Rutin □ Golongan □ Colesterol □ Widal □ Urin Rutin
Darah □ Trigliserid □ Hbsag □ Protein Darah □ Trigliserid □ Hbsag □ Protein
□ HB □ Asam Urat □ HIV Urin □ HB □ Asam Urat □ HIV Urin
□ Ureum □ PP Tes □ Ureum □ PP Tes
□ Creatinin □ Creatinin
□ SGOT FESES LAIN-lain □ SGOT FESES LAIN-lain
□ SGPT □ Feses □ □ SGPT □ Feses □
□ Total Protein Rutin □ □ Total Protein Rutin □
□ Albumin □ □ Albumin □
□ Bilirubin Total □ Bilirubin Total
□ Bilirubin □ Bilirubin
Direk Direk