Klinik Utama Bakti Timah Nama :

CLINICAL No.MR :
Usia :
PATHWAY Sex :
DYSPEPSIA
PERAWATAN RAWAT INAP
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat Aktual Lama Rawat
Kg Cm Hari Hari
Tgl,Bln,Thn masuk Jam Masuk Kelas Sex Tgl,Bln,Thn Keluar Jam Keluar

□ UGD □ CAO

L/P

Aktifitas Pelayan 0-2 jam Hari 1 Hari 2

Ruangan UGD Ruang Ranap Ruang Ranap
Pemeriksaan Klinis
□ Triase ,Anamnesa □ Observasi TTV tiap shift □ Observasi TTV tiap shift
□ Pemeriksaan TTV □ TD □ Nadi □ TD □ Nadi
□ TD □ Nadi □ RR □ Suhu □ RR □ Suhu
□ RR □ Suhu □ Kesadaran □ Kesadaran
□ Kesadaran
□ Balance Cairan □ Balance Cairan
□ Balance Cairan □ Kajian □ Kajian
□ Keluhan Nyeri : □ Keluhan Nyeri :
□ Fisik □ Posisi □ Kualitas □ Posisi □ Kualitas
□ Kesadaran □ Radiasi □ Durasi □ Radiasi □ Durasi
□ Nyeri tekan □ Gejala □ Waktu □ Gejala □ Waktu

□ Keluhan Nyeri : □ Fisik □ Fisik

□ Posisi □ Kualitas □ Kesadaran □ Kesadaran
□ Radiasi □ Durasi □ Pulsasi Arteri □ Pulsasi Arteri
□ Gejala □ Waktu □ Capillary Refill □ Capillary Refill
□ Warna Kulit □ Warna Kulit
□ Pucat □ Sianotik □ Pucat □ Sianotik
□ Merah □ Merah

□ Bunyi Jantung □ Bunyi Jantung

□ Bunyi Paru □ Bunyi Paru

Pemeriksaan □ Pemeriksaan Darah

Penunjang □ Darah Lengkap
□ Endoskopi
□ USG Abdomen
□ Liver Function Test
□ Radiologis
□ Biopsi H.Pylori

Tindakan □ Diagnosa ditegakkan □ Total cairan □ Nilai kembali faktor resiko

A. Medik □ IVFD kristaloid 30ml/kg/Bbhari □ Nilai kembali list terapi
□ Pertahankan Infus

B.Keperawatan □ Monitor Balance Cairan □ Monitor Balance Cairan □ Monitor Balance Cairan
 □ Monitor TTV / shift □ Monitor TTV / shift □ Monitor TTV /shift
□ TD □ Nadi □ TD □ Nadi □ TD □ Nadi
□ RR □ Suhu □ RR □ Suhu □ RR □ Suhu
□ Kesadaran □ Kesadaran □ Kesadaran
□ Pengambilan
Pemeriksaan Sampel □ Memonitor obat-obatan □ Memonitor obat-obatan
darah yang diberkan yang diberkan
□ Memonitor obat-obatan □ Dokumentasi hasil □ Dokumentasi hasil
yang diberkan intervensi intervensi
□ Dokumentasi hasil □ Kolaborasi □ Kolaborasi
intervensi □ Tanda-tanda Komplikasi □ Tanda-tanda Komplikasi
□ Kolaborasi
□ Tanda-tanda Komplikasi

Nutrisi □ Diet Makan Biasa □ Diet Makan Biasa □ Diet Makan Biasa
Obat-Obatan □ Antasida □ Antasida □ Antasida
□ Inhibitor Pompa Proton □ Inhibitor Pompa Proton □ Inhibitor Pompa Proton
□ Antikolinergik □ Antikolinergik □ Antikolinergik
□ Antagonis Reseptor H2 □ Antagonis Reseptor H2 □ Antagonis Reseptor H2
□ Sitoprotektor agen □ Sitoprotektor agen □ Sitoprotektor agen
Mobilisasi □ Tirah Baring □ Tirah Baring □ Tirah Baring
Konsultasi
Edukasi/Rencana □ Informed consent □ Menjelaskan obat yang □ Resume Perencanaan
Pulang dikonsumsi □ Pulang
□ Pengobatan

Outcome ( hasil ) □ Pasien Kooperatif □ Hemodinamik Stabil □ Bebas nyeri

□ Tidak ditemukan □ Hemodinamik Stabil
komplikasi □ Tidak terjadi penyulit
□ Keluhan berkurang □ Aktifitas tanpa keluhan
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

Pelaksanaan
Diagnosa ICD 10 Prosedur ICD 9 CM
Verifikasi
Utama :

Sekunder :

Sekunder :