FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN : …………………. DOKTER : ……………………. NAMA PASIEN : …………………. DOKTER : …………………….

USIA : …………………. TANGGAL : …………………. USIA : …………………. TANGGAL : ………………….

ALAMAT : ………………….………………….…………………. ALAMAT : ………………….………………….………………….

HEMATOLOGI URINE SEROLOGI HEMATOLOGI URINE SEROLOGI

□ Darah Lengkap □ Urine lengkap □ Darah Lengkap □ Urine lengkap

□ Hemoglobin □ Warna □ Hemoglobin □ Warna
□ Hematokrit □ Ph □ Hematokrit □ Ph
□ Trombosit □ Berat jenis □ HBSAg □ Trombosit □ Berat jenis □ HBSAg
□ Leukosit □ Protein □ Widal □ Leukosit □ Protein □ Widal
□ Hitung jenis leukosit □ Glukosa □ Hitung jenis leukosit □ Glukosa
□ Eritrosit □ Leukosit □ Eritrosit □ Leukosit
□ Diff Count □ Bilirubin □ Diff Count □ Bilirubin
□ Golongan darah + Rhesus □ Urobilinogen □ Golongan darah + Rhesus □ Urobilinogen
□ Nitrit □ Nitrit
□Keton □Keton
□ Sedimen □ Sedimen
GULA DARAH FAAL GINJAL PROFIL LIPID GULA DARAH FAAL GINJAL PROFIL LIPID
□ Glukosa Puasa □ Urea (BUN) □ Cholesterol □ Glukosa Puasa □ Urea (BUN) □ Cholesterol
□ Glukosa 2 jam PP □ Kreatinin □ Trigliserida □ Glukosa 2 jam PP □ Kreatinin □ Trigliserida
□ Glukosa sewaktu □ Asam urat □ Glukosa sewaktu □ Asam urat
Lain-lain Lain-lain
□ BTA □ BTA
□ HIV Test □ HIV Test
□ Antibodi Test □ Antibodi Test
□ Antigen Tes □ Antigen Tes