LAB/BLP/RJ/01

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PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELOPA
Jl. Topoka No. 41 Belopa Kec. Belopa Kab. Luwu Kode Pos 91994
Telp. 082 291 568 744 Email : puskesmasbelopa@yahoo.co.id

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Tgl lahir :

Alamat : Jenis kelamin :
Nama dan Paraf
Hari/tgl Hasil pemeriksaan Nilai normal
petugas
A. DARAH
□ GDS : GDS : 86 - 117 mg/dl
□ GDP : GDP : 86 - 117 mg/dl
□ Kolest total : Kols. Total : 166 - 249 mg/dl
□ Asam urat : Asam urat : LK : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Hb : : PR : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Gol. Darah : Hb LK : 13,5 – 16,5 gr/dl
□ DDR Malaria : : PR : 12 – 16 gr/dl
□ Gol. Darah : Bumil : ≥ 11 gr /dl
□ HIV : Negatif
□ RDT DBD : A B O AB
□ HBsAg : Non Reaktif
□ RDT Malaria : Negatif
B. URINE : Negatif
□ HCG : Negatif
□ Urinalisa Makroskopi
□ pH Urine : Jernih ,agak kekuning-kuningan
□ Protein Urine : 5–6
□ Plano test : Negatif
□ Glukosa Urine : Negatif
□ Bilirubine Urine : Negatif
□ Urobilinogen Urine : Negatif
□ Keton Urine : Negatif
□ Nitrit Urine : Negatif
□ Leukosit Urine : Negatif
□ Eritrosit Urine : Negatif
C. SPUTUM
□ BTA : Negatif
D. FEACES
□ Telur cacing : Negatif

A. DARAH
□ GDS : GDS : 86 - 117 mg/dl
□ GDP : GDP : 86 - 117 mg/dl
□ Kolest total : Kols. Total : 166 - 249 mg/dl
□ Asam urat : Asam urat : LK : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Hb : : PR : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Gol. Darah : Hb LK : 13,5 – 16,5 gr/dl
□ DDR Malaria : : PR : 12 – 16 gr/dl
□ Gol. Darah : Bumil : ≥ 11 gr /dl
□ HIV : Negatif
□ RDT DBD : A B O AB
□ HBsAg : Non Reaktif
□ RDT Malaria : Negatif
B. URINE : Negatif
□ HCG : Negatif
□ Urinalisa Makroskopi
□ pH Urine : Jernih ,agak kekuning-kuningan
□ Protein Urine : 5–6
□ Plano test : Negatif
□ Glukosa Urine : Negatif
□ Bilirubine Urine : Negatif
□ Urobilinogen Urine : Negatif
□ Keton Urine : Negatif
□ Nitrit Urine : Negatif
□ Leukosit Urine : Negatif
□ Eritrosit Urine : Negatif
C. SPUTUM
□ BTA : Negatif
D. FEACES
□ Telur cacing : Negatif
 Nama dan Paraf
Hari/tgl Hasil pemeriksaan Nilai normal
petugas
A. DARAH
□ GDS : GDS : 86 - 117 mg/dl
□ GDP : GDP : 86 - 117 mg/dl
□ Kolest total : Kols. Total : 166 - 249 mg/dl
□ Asam urat : Asam urat : LK : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Hb : : PR : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Gol. Darah : Hb LK : 13,5 – 16,5 gr/dl
□ DDR Malaria : : PR : 12 – 16 gr/dl
□ Gol. Darah : Bumil : ≥ 11 gr /dl
□ HIV : Negatif
□ RDT DBD : A B O AB
□ HBsAg : Non Reaktif
□ RDT Malaria : Negatif
B. URINE : Negatif
□ HCG : Negatif
□ Urinalisa Makroskopi
□ pH Urine : Jernih ,agak kekuning-kuningan
□ Protein Urine : 5–6
□ Plano test : Negatif
□ Glukosa Urine : Negatif
□ Bilirubine Urine : Negatif
□ Urobilinogen Urine : Negatif
□ Keton Urine : Negatif
□ Nitrit Urine : Negatif
□ Leukosit Urine : Negatif
□ Eritrosit Urine : Negatif
C. SPUTUM
□ BTA : Negatif
D. FEACES
□ Telur cacing : Negatif

A. DARAH
□ GDS : GDS : 86 - 117 mg/dl
□ GDP : GDP : 86 - 117 mg/dl
□ Kolest total : Kols. Total : 166 - 249 mg/dl
□ Asam urat : Asam urat : LK : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Hb : : PR : 6,9 – 9,3 mg/dl
□ Gol. Darah : Hb LK : 13,5 – 16,5 gr/dl
□ DDR Malaria : : PR : 12 – 16 gr/dl
□ Gol. Darah : Bumil : ≥ 11 gr /dl
□ HIV : Negatif
□ RDT DBD : A B O AB
□ HBsAg : Non Reaktif
□ RDT Malaria : Negatif
B. URINE : Negatif
□ HCG : Negatif
□ Urinalisa Makroskopi
□ pH Urine : Jernih ,agak kekuning-kuningan
□ Protein Urine : 5–6
□ Plano test : Negatif
□ Glukosa Urine : Negatif
□ Bilirubine Urine : Negatif
□ Urobilinogen Urine : Negatif
□ Keton Urine : Negatif
□ Nitrit Urine : Negatif
□ Leukosit Urine : Negatif
□ Eritrosit Urine : Negatif
C. SPUTUM
□ BTA : Negatif
D. FEACES
□ Telur cacing : Negatif