FARMAKOTERAPI

GANGGUAN FUNGSI
GINJAL

Oleh
ATIKA DIAN SARI, S.Farm
DEDI AFRIANTO, S.Farm
ELFA DIAN AGUSTINA, S.Farm
MUTIA ARDILA, S.Farm
SISKA AMANDA, S.Farm

APOTEKER ANGKATAN IV TAHUN

ANATOMI GINJAL

Anatomi ginjal menurut

price dan Wilson (2005)
dan Smletzer dan Bare
(2001), ginjal merupakan
organ berbentuk seperti
kacang yang terletak pada
kedua sisi kolumna
vertebralis. Ginjal kanan
sedikit lebih rendah
dibandingkan ginjal kiri
karena tekanan ke bawah
oleh hati.
Gnjal tersusun dari beberapa nefron. Nefron
merupakan satuan fungsional ginjal, jumlahnya
sekitar 1 juta pada setiap ginjal. Nefron terdiri dari:
kapsul bowman, glomerulus, tubulus proksimal,
lengkung henle, dan tubulus distal (Wilson, 2005).
ANATOMI
NEFRON

(Wilson, 2005).
ANATOMI
GLOMERULUS

(Wilson, 2005).
FUNGSI GINJAL
FUNGSI GINJAL (Price & Wilson,
2005)
a. Fungsi
Eksresi
b. Fungsi Non-
Eksresi
Proses Pembentukan
Urin
Klasifikasi Gagal Ginjal
 Gagal Ginjal Akut (GGA)

 Gagal ginjal akut (GGA) merupakan

penurunan fungsi ginjal secara
mendadak sehingga ginjal tidak mampu
menjalani fungsinya untuk
mengekskresikan hasil metabolisme
tubuh (kelebihan nitrogen dan air) dan
mempertahankan keseimbangan asam
dan basa (Mueller,2005)
 Etiologi GGA
Klasifikasi Penyebab
GGA
Prarenal 1. Pengurangan volume cairan
(iskemik) 2. Hipotensi
3. Kegagalan jantung parah
4. Kegagalan hati

Kegagalan 1. Nekrosis tubulus akut (iskemia berkepanjangan, bahan

ginjal bahan nefrotoksik seperti logam berat, aminoglikosida,
intrinsic bahan kontras radiografi).
(renal) 2. Perlukaan arteriol seperti hipertensi yang di percepat,
vaskulitis, Mikrolopathia (purpura trombotik
trombositopenia, sindroma hemolitik uremik)
3. Glomerulonefritis
4. Nephritis intestinal akut (karena pengaruh obat)
5. Penimbunan intrarenal (asam urat, myeloma)

Pascarenal 1. Obstruksi ureteral (jendalan, batu, tumor, papillae yang

terkelupas, penekanan dari luar)
2. Obstruksi pada pintu keluar vesica urinaria (neurogenic
bladder, hipertrofi prostat, karsinoma, batu, jendalan,
penyempitan uretra).
Kriteria GGA atau AKI (akut kidney injury)
:
    Klasifikasi RIFLE

Katagori Kriteria kreatinin serum Kriteria jumlah urin

RIFLE
Risk Peningkatan serum kreatinin > 1,5x <0,5 ml/kg/jam lebih
nilai dasar atau penurunan GFR > 25% dari 6 jam
Injury Kenaikan kreatinin serum > 2,0x 5x <0,5 ml/kg/jam atau >
nilai dasar atau penurunan GFR > 50 12/jam/jam
%
Failure Kenaikan kreatinin serum > 3,0x 5x <0,3 ml/kg/jam atau >
nilai dasar atau penurunan GFR > 75 24/jam/jam
%
Nilai absolut keratin serum > 4 mg Anuria > 12 jam
dengan peningkatan mendadak
minimal 0,5 mg
Loss Gagal ginjal akut peresisten, kerusakan <0,5 ml/kg/jam
fungsi ginjal selama lebih dari 4 selama 24 jam atau
minggu anuria selama 12 jam
ESRD Gagal ginjal terminal lebih dari 3
bulan
Patofisiolo
gi
Pe ↓ perfusi ginjal

Pathofisiolo Pe ↓ aliran darah ke ginjal

gi GGA pada
pre renal Pe ↓ LFG
Pe ↑ fraksi dari filtrate yang dieabsorbsi
pada tubulus proximal

Pe ↓ flow urin

Retensi Natrium

Edema

Anderton,J.L,dkk. 1992. Nefrologi.Jakarta:Hipokrates Price,SA.1995. Patofisiologi. Jakarta: EGC

 Pe ↓ tekanan filtrasi dan konstriksi
arteriol ginjal

Pe ↓ permiabilitas glomerulus

Pathofisiologi Pe ↑ permiabilitas tubulus proksimal

GGA pada renal dengan kebocoran filtrate

Pe ↑ fraksi dari filtrate yang direabsorbsi

pada tubulus proximal

Obstruksi aliran urin karena nekrotik sel-

sel tubular

Pe ↑ Natrium di macula densa

Pe ↑ pembentukan renin-angiotensin

Vasokonstriksi pada tingkat glomerular

Anderton,J.L,dkk. 1992. Nefrologi.Jakarta:Hipokrates Price,SA.1995. Patofisiologi.

Jakarta: EGC
 Obstruksi saluran kemih

Urin statis, tidak dapat melewati saluran

kemih

Pathofisiolog Kongesti
i GGA pada
post renal Tekanan retrograde melalui system
koligentes dan nefron

Pe ↓ LFG

Pe ↑ reasorbsi Na, air dan urea

Pe ↑ kreatinin

Tekanan yang lama menyebabkan

dilatasi system koligentes

Anderton,J.L,dkk. 1992. Nefrologi.Jakarta:Hipokrates Price,SA.1995.

Kerusakan nefron
Patofisiologi. Jakarta: EGC
Tanda dan
gejala
 Gagal Ginjal Kronik (GGK)

adalah suatu proses patofisiologi dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan
penurunan fungsi ginjal yang progresif
dan pada umumnya berakhir dengan
gagal ginjal.

Suwitra, 2006
 Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
antara lain

 Kerusakan ginjal (renal damage)

yang terjadi lebih dari 3 bulan,
berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus
 Laju filtrasi glomerulus
(LFG), dengan manifestasi : (LFG) kurang dari 60
ml/menit/1,73m² selama 3
- kelainan patologis bulan dengan atau tanpa
- terdapat tanda kelainan ginjal, kerusakan ginjal.
termasuk kelainan dalam komposisi
darah dan urin atau kelainan dalam
tes pencitraan (imaging tests)

Suwitra, 2006
 dibuat berdasarkan LFG yang dihitung dengan
mempergunakan rumus Kockcorft-Gault.

Suwitra, 2006
 Patofisiologi
GGK
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia (2006) patofisiologi penyakit ginjal kronik pada
awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya.

Brenner BM dan Lazarus JM, 2000

Suwitra, 2006
Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik terjadi
kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana
basal LFG masih normal atau malah meningkat.
 Parameter Fungsi Ginjal
 Untuk mengetahui fungsi ginjal dapat dilakukan
beberapa uji antara lain
 GFR ( Glomerulo Filtration Rate ):
* Normal : 100 – 150 ml / dl
 Clearance Creatinin Test ( CCT )
* Normal wanita : 85 – 125 ml / menit
* Normal laki-laki : 97 - 140 ml / menit
 Serum Kreatinin (Scr )
* Normal laki-laki : 0,7-1,3 mg/dL
* Normal wanita : 0,6-1,1 mg dL
Tabel 1. Ukuran kerusakan ginjal dari hasil pengukuran klirens
kreatinin:
(Shargel, 2006)
STAGE GFR, mL.min per 1.73

m2
0 >90

1 >90

2 60-89

3 30-59

4 15-29

5 <15

(Jameson, et.al, 2010)

Persamaan ini hanya dapat digunakan pada pasien dengan
kriteria:
Umur ≥ 18 th
Berat badan 30 % IBW
IBW (male) (kg) = 50 + 2,3 (Ht – 60)
IBW (female) (kg) = 45 + 2,3 (Ht – 60)
Keterangan : Ht (tinggi) dalam inci
Jija nilai sCr tidak stabil, makan persamaan ini tidak dapat
digunakan.
 PERSAMAAN SALAZAR AND CORCORAN (untuk
pasien obesitas)

Keterangan: Wt = Berat (kg)

Ht = Tinggi (m)
sCr = Kreatinin serum ( mg/dl)
Menghitung GFR dengan CKD-
EPI
Farmakoterapi Pada
Gangguan Ginjal
Obat Yang Bersifat Nefrotoksik
Perubahan Farmakokinetik Terkait
Disfungsi Ginjal
 ABSORBSI OBAT PADA SALURAN CERNA BERKURANG
PADA URAEMIA. Contoh, gangguan ginjal yang berat
dapat menyebabkan muntah, mual, diare, dan uraemic
gastritis sehingga absorpsi obat menjadi terganggu,
edema saluran cerna dapat mengakibatkan
berkurangnya aliran darah sehingga menurunkan
absorpsi obat (klorpropamid, furosemid).
 Peningkatan kadar urea darah pada penderita gagal
ginjal meningkatkan kadar urea dalam saliva
menyebabkan peningkatan pH asam lambung.
 Mengakibatkan penurunan absorpsi beberapa obat (besi,
digoksin, dekstropropoksifen).
Laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Klirens
Kreatinin dapat digunakan sebagai
perkiraan jumlah nefron yang berfungsi.

DISFUNGSI GINJAL: KLIERENS OBAT YANG

TERELIMINASI BERKURANG DAN WAKTU
PARUH OBAT DALAM PLASMA LEBIH
PANJANG
Langkah Dalam Menentukan Dosis
Obat Pada Pasien Dengan Disfungsi
Ginjal
PARAMETER FARMAKOKINETIK MENGGUNAKAN
KLIRENS KREATININ
•Klirens kreatinin bisa dijadikan sebagai dasar penyesuaian dosis obat-obat
yang terutama dieliminasi melalui ginjal, turunnya GFR ditandai dengan
menurunnya klirens ginjal.

•Semua obat yang diekskresikan melalui ginjal termasuk sekresi melalui

tubulus dan proses reabsorpsi semuanya akan menurun bila terjadi
penurunan nilai GFR.
-CrCl <50 – 60 ml/min, bisa dimungkinkan dilakukan penurunan dosis.
-CrCl <25 – 30 ml/min, penurunan dosis agak besar bisa dilakukan.
-CrCl <15 ml/min, maka dilakukan penurunan dosis obat lumayan besar.

•Pada beberapa obat, telah didapatkan standar penurunan dosis dari hasil
penelitian berdasarkan fungsi ginjal pasien.
 Modifikasi Dosis pada Pasien dengan
Gangguan Ginjal

 Dilakukan penurunan dosis dengan interval

pemberian biasa.
 Menggunakan dosis biasa dan memperpanjang
interval penggunaan.
 Penurunan dosis dan memperpanjang interval dosis.
 Pilihan dipilih berdasarkan rute administrasi obat
dan dosis obat yang tersedia.
 Penyesuaian Dosis pada Pasien Penurunan
Fungsi Ginjal

 Pengukuran Kuantitatif Fungsi

Ginjal (Perhitungan Klirens
Kreatinin)
- Metode Cocroft and Gault
- Metode Jelliffe and Jelliffe
- Persamaan untuk pasien obesitas yaitu
Salazar and Carcorant
 Penyesuaian Dosis

 Metode Nomogram
Metode dari Welling dan Cralg
memberikan suatu cara yang sesuai
untuk memperkirakan rasio tetapan laju
eliminasi uremia (Ku) terhadap tetapan
laju eliminasi normal (Kn) atas dasar nilai
klirens kreatinin (Shargel et.al, 2005).
Metode Wagner
 Metode ini mengambil keuntungan dari kenyataan bahwa
tetapan eliminasi untuk seorang penderita dapat diperoleh
dari klirens, sebagai berikut:
K% = a + b ClCr
 a dan b untuk tiap obat dari kelompok data pada
penderita uremia dihitung secara statistik. Metode ini
cukup sederhana untuk digunakan dan memberikan
penentuan tetapan eliminasi yang diteliti untuk penderita,
bila ada hubungan linear yang baik antara tetapan
eliminasi dan konsentrasi kreatinin (Shargel et.al, 2005).
Metode Giusti-Hayton
 Metode ini menganggap bahwa pengaruh
penurunan fungsi ginjal pada tetapan eliminasi
dapat diperkirakan dari rasio klirens kreatinin
uremia (ClCru) terhadap klirens kreatinin normal
(ClCrN) (Shargel et.al, 2005).

STEP 1

STEP 2
 Contoh Kasus Perhitungan
Dosis
 Seorang pasien laki-laki berumur 45 tahun dengan
bobot badan 60 kg, berdasarkan hasil perhitungan
didapatkan CrCl 37,70 mL/menit.
 Pasien mendapatkan antibiotik dengan dosis 250
mg
Contoh Perhitungan Dosis
Levofloksasin = (1- 0,87) + 0,87
= 0,4579
 f levofloksasin = 0,87 Penyesuaian dosis
 Metoda Guisti-Hayton

Dosis levofloksasin = 500 -750 mg

Du =
Du = 228,99 – 343,49 mg

Keterangan :
Ku : tetapan laju eliminasi pasien gangguan fungsi ginjal
Kn : tetapan laju eliminasi pasien normal
Du : dosis pasien gangguan fungsi ginjal
Dn : dosis pasien normal
 Contoh Kasus Perhitungan
Dosis
 Seorang pasien perempuan berumur 65 tahun
dengan bobot badan 45 kg, Serum kreatinin
pasien1,3 mg/dL berdasarkan hasil perhitungan
didapatkan CrCl 30,65 mL/menit.
 Pasien mendapatkan digoksin dengan dosis 0,25 mg
 Penyesuaian Dosis Obat

 Perhitungan Klirens digoksin

= 1,303 (30,65 mL/menit) + 40 mL/menit

= 79,9 mL/menit
 Dosis digoksin yang digunakan
Oral F = 0,7

= (0,8μg/L . 79,9mL/menit . 1440menit/d) / 0,7mL/L.1000

= 0,127 mg 0,13 mg

Dosis digoksin yang diberikan adalah 0,25 mg dapat disimpulkan bahwa dosis
yang diberikan berlebih berdasarkan hasil perhitungan.
 Rujukan
Anderton,J.L,dkk. 1992. Nefrologi.Jakarta:Hipokrates Price,SA.1995. Patofisiologi. Jakarta: EGC
Brenner BM, Lazarus JM. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi 13.
Jakarta: EGC
Kenward, R.L., Tan, C.K.2003. Penggunaan Obat pada Gagal Ginjal, In Aslam, M., Tan, C.K.,
Prayitno, A.I., (Eds.), Farmasi Klinis Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan
Pasien. Jakarta:PT Elex Media Komputindo.
Mueller. B.A..2005. Acute Renal Failure dalam Dipiro, J.T, Talbert, RL., Yee, GC., Wells, BG.,
Posey, ML., Pharmacotherapy A Pathophysiologic Aprroach, 6 th Edition. Philadelphia: Apleton
and lange.
Price, S & Wilson, L. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta:
ECG
Shargel, L., Pong, S. W., & Yu, A. B. C. 2005. Apllied Biophramacetics and. Pharmacokinetics. 5
th Ed. Boston: Mc. Graw Hill Medical Companies. Inc.
Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. 581-584.
Wilson, L.M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.