FORMULIR MESO

Umur: 78 tahun

BB/TB: Diagnosa DM dan vulgaris

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. AN

- No RM: 00-00-09-45-84 Ruang: C2/2A

KRONOLOGI KEJADIAN

Pasien datang ke Rumkital dr.Ramelan Surabaya dengan keluhan DM dan vulgaris (gatal pada
seluruh tubuh hingga mengeluarkan air dan meninggalkan bekas), dan ada luka di bibir. Dari hasil
wawancara, keluarga pasien menjelaskan bahwa sudah mempunyai riwayat penyakit DM 7 tahun
yang lalu, namun untuk gatal yang dirasakan baru sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan diri ke dokter spesialis kulit, namun tidak ada
perubahan dan gatal yang dirasakan pasien tidak kunjung sembuh malah menjadi parah. Setelah itu
pasien langsung dibawa ke Rumkital dr.Ramelan Surabaya. Pada saat pasien pasien berada di
Rumkital dr.Ramelan

Surabaya, pasien diberikan terapi diantaranya:

Nama obat

Salep fuladic acid 3x1

Kenalog 3x1

Levemir 0-0-10 IU
Acarbose 3x1 (setelah

pertama makan) Loratadine Ixl

Infus KCL 50 meg

Della 1,5 cc 2x1 (pm)

Infus NaCl

Albumin 20%

Paracetamol 3x1 (prn)

suapan

8/2

9/2

10/ 2

Tanggal 13/

11/2

14/2 15/2 16/2

Pertanyaan

1. Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa?

Jawaban: (Skor = 1)

Scale

Tidak

Ya

Tidak Diketahui

Berdasarkan data dari RegisSCAR/EuroSCAR, obat dengan risiko Steven Johnson Syndrome
(SJS)/Taxic Epidermal Necrolysis (TEN) diantaranya adalah beta-blockers, diuretik thiazid (dengan
struktur sulfonamida), antidiabetik sulfonilurea (dengan struktur sulfonamida), insulin, dan

NSAID (golongan propionic acid, contohnya ibuprofen) (Thong, 2013). Risk factors: drug- and human
leukocyte antigen

(HLA)-related

Drugs with increased risk for SJS/TEN have been classified based on data from the RegisSCAR/
EuroSCAR registry into (7.81 high risk drugs e.g. allopurinol, carbamazepine, cotrimoxazole and other
anti-infective sulfonamides, sulfasalazine, lamotrigine, nevirapine, non-steroidal anti Inflammatory
drugs (NSAID-oxicam type, eg. meloxicam).

phenobarbital phenytoin moderate risk drugs e.g. cephalospor ns, macrolides. quinolones,
tetracyclines, NSAIDs (acetic acid type; e.g. diclofenac);

low nsk og beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers,

thiazide diuretics with sulfonamide structure), sulfonylurea ant-diabetics (with sulfonamide
structure), insulin, NSAIDs (propionic acid type, eg. Ibuprofen)
2. Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai?

Jawaban: (Skor - 2)

Ya, efek samping obat yang terjadi berupa kulit menjadi kemerahan dan

gatal hingga mengeluarkan air, dan setelah mengeluarkan air pecahan air membekas dan
menyebabkan kulit menjadi kering dan bewarna hitam.

3. Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan/obat +1antagonis khusus diberikan?

Jawaban: (Skor - 1)

Ketika efek samping obat terjadi, saat pasien masuk rumah sakit dan setelah dicek, obat yang
dicurigai langsung dihentikan oleh pihak rumah sakit dan efek samping mulai berkurang saat obat
tersebut dihentikan. Pasien diberikan salep fuladic acid dan kenalog (luka pada bibir) untuk

mengatasi efek samping obat yang muncul.

4.Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat diberikan kembali?

Jawaban: (Skor - 0)

Ya, pada kasus ini efek samping obat berulang lagi terhadap obat yang dicurigai, sehingga diketahui
efek samping obat muncul kembali setelah

pemberian obat yang dicurigai.

5. Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya efek samping
obat? Jawaban: (Skor 2)

Tidak ada, karena saat efek samping obat terjadi ketika pasien mengkonsumsi obat yang dicurigai.
Namun saat itu pasien dan keluarga belum sadar jika efek samping terjadi setelah mengkonsumsi
obat yang dicurigai tersebut, dan setelah berada rumah sakit pasien dan keluarga
baru mengetahuinya.

6.. Apakah efek samping obat muncul kembali ketika plasebo diberikan?

Jawaban: (Skor = 1)

Pada kasus ini tidak dilakukan pemberian plasebo pada pasien, sehingga tidak diketahui apakah efek
samping obat muncul kembali setelah

pemberian obat yang dicurigai.

7. Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan
konsentrasitoksik?

yang

Jawaban: (Skor = 0)

Pada kasus ini tidak dilakukan pengecekan kadar obat (Therapeutic Drug Monitoring) dalam darah,
sehingga tidak diketahui apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh
lainnya dengan konsentrasi yang toksik.

8. Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan
ketika obatdosisnya?diturunkan

Jawaban: (Skor = 0)

Pada kasus ini tidak dilakukan pemberian dosis obat yang ditingkatkan atau diturunkan kepada
pasien untuk melihat apakah keadaan bertambah ringan atau tidak.

9. Apakah pasien pernah mengalami samping efek yang obat sama atau dengan obat yang mirip
sebelumnya? Jawaban: (Skor = 0)

Ya, sebelum dibawa ke Rumkital dr.Ramelan Surabaya pasien pernah