BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.RM : ………………Tanggal ………….. NO.RM : ………………Tanggal …………..

Nama : ………………………………..…… Nama : ………………………………..……
Umur : ……………L/P ………………...… Umur : ……………L/P ………………...…
Alamat : ……………………………..……… Alamat : ……………………………..………
……………………………..…….… ……………………………..…….…
Poli : …………………………………….. Poli : ……………………………………..

HEMATOLOGI URINE KIMIADARAH HEMATOLOGI URINE KIMIADARAH

□ Darah Lengkap □ PH □ Glukosa Sewaktu □ Darah Lengkap □ PH □ Glukosa Sewaktu
□ Hemoglobin □ Bilirubin □ Glukosa 2 jam PP □ Hemoglobin □ Bilirubin □ Glukosa 2 jam PP
□ Leukosit □ Urobilinogen □ Glukosa Puasa □ Leukosit □ Urobilinogen □ Glukosa Puasa
□ Hematrokit □ Glukosa □ Cholestrol □ Hematrokit □ Glukosa □ Cholestrol
□ Trombosit □ B.J □ Asam Urat □ Trombosit □ B.J □ Asam Urat
□ Retikulosit □ Keton □ SGOT □ Retikulosit □ Keton □ SGOT
□ Eritrosit □ Plano Test □ SGPT □ Eritrosit □ Plano Test □ SGPT
□ LED □ LED
□ Golongan Darah □ Golongan Darah
SEROLOGI DAHAK SEROLOGI DAHAK
□ HIV □ Preparat BTA
□ HIV □ Preparat BTA
□ HbsAg □ TCM
□ HbsAg □ TCM
□ Malaria □ Dan Lain-lain :
□ Malaria □ Dan Lain-lain :
□ Syphilis
□ Syphilis
□Sars Covid-19
□ Sars Covid-19
KETERANGAN :
KETERANGAN :

Tanah Merah, 2021

Petugas / Pengirim Tanah Merah, 2021
Petugas / Pengirim

( )
( )