FU 08 b

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P* Tgl Lahir : ............................./.........Thn/ Bln/ Hr

Ruang / Kelas: ................../.................. Tgl Masuk :........................................... Jam : .......

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Lab : .. Tanggal : .....
Alamat Pasien : .
Pengirim : ...
Keterangan Klinik/ Diagnosa : ..

HEMATOLOGI ANEMIA HEMOSTASIS PENYAKIT IMUN

Hematologi Lengkap (DL) Retikulosit PT Sel LE
Hb SI APTT ASTO
Eritrosit TIBC INR RF
Leukosit Transferin Waktu Protombin CRP
Trombosit Feritin Waktu Trombin ANA
Hematokrit Hapus Darah Tepi (HDT) Agregasi Trombosit ANCA
Hitung jenis Leukosit BMP AT III C Komplemen
LED Lain ... D-Dimer C Komplemen
Gol Darah A, B, O & Rh Viskositas Darah Coomb
DIABETES
Elektroforesis Osmotik Lain Lain .
Glukosa Puasa *
Fragilitas Osmotik
Glukosa Sewaktu LEMAK JANTUNG
Coomb Test
Glukosa 2 Jam PP Cholesterol Total * CPK (CK)
Sel Sezary
HBAIC Cholesterol LDL * CK-MB
BJ Plasma
Insulin Cholesterol HDL * Troponin I
Thalasemia
Lain .................................. Trigliserida BNP
Lain
Lain Lain .
KIMIA SEROLOGI
HBs Ag URIN FESES
Hematologi Lengkap (DL)
Anti HBs Ag Urin Lengkap Feses Rutin
Hb
HBc Ag Glukosa Darah Samar
Eritrosit
Anti HBc Ag Protein Eritrosit
Leukosit
Anti HCV Bilirubin Leukosit
Trombosit
Anti HAV Keton Feses Rutin
Hematokrit
TOCR Sedimen Lemak
Hitung jenis Leukosit
Toxoplasma Ig G/Ig M Protein Esbach ** Parasit
LED
Lain .................................. protein Bence Jones Kolera
Gol Darah A, B, O & Rh
Lain Lain .
Elektroforesis Osmotik INFEKSI
Fragilitas Osmotik Widal ENDOKRIN PENANDA TUMOR
Coomb Test Anti Dengue IgG & IgM TSHs PSA
Sel Sezary Malaria ICT Total T3 AFP
BJ Plasma Darah Malaria : tebal/ tipis Free T3 CEA
Thalasemia ICT TB Free T4 CA 12-5
Lain TPHA Total T4 CA 19-9
VDRL C-Peptide CA 15-3
BAKTERIOLOGI
BTA GH *** Lain .
Kultur Darah
Salmonela IgG/IGM Estrogen ***
Kultur Urin CHECK-UP
Seramoeba Testoteron
Kultur Pus Pranikah
Trichomonas Kortisol ***
Kultur Sputum Seleksi Karyawan
Lain .................................. Lain
Kultur Feses Check-up Rutin
Kultur Cairan Otak LAIN-LAIN PA Check-up Lengkap
Kultur Cairan Pleura Analisis Batu Bahan Lain .
Kultur Cairan Tubuh : ............... Analisis Sperma Operasi : ....................... LAINNYA
Gall Kultur Analisis Cairan Otak ................ ..................................
Kultur TB Analisis Cairan Pleura ....................................... ..................................
Kultur Diphteria Analisis Cairan Ascites Sediaan FNA : ..................................
Gram Analisis Sendi ....................................... ..................................
Ziehl Nielsen Analisis Cairan Pericard ....................................... ..................................
Niesser Lain .................................. Pap Smear
GO ..................................

Lepra Tulungagung, ........................ Jam : ....... Peminta Pemeriksaan
Lain

( ..............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : Persiapan sebelum pemeriksaan : *) Puasa 12 jam
**) Urin 24 jam
***) Memerlukan penjelasan khusus dari Lab