PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUKOSARI PUSKESMAS SUKOSARI
Jl. Gunung Will No. 30 Sukosari Babadan Ponorogo Jl. Gunung Will No. 30 Sukosari Babadan Ponorogo
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Unit pelayanan : ............................................. Unit pelayanan : .............................................
No Rekam Medis : …………………………………..……. No Rekam Medis : …………………………………..…….
Status : Umum/BPJS ( No. BPJS.............................................) Status : Umum/BPJS ( No. BPJS.............................................)
Nama Pasien :.................................................. Nama Pasien :..................................................
Tgl lahir :........................................ Umur : ............Thn/ Bln Tgl lahir :........................................ Umur : ............Thn/ Bln
Alamat : ............................................. Alamat : .............................................
Tanggal : ............................................. Tanggal : .............................................
Status & Ket. Klinis : ............................................. Status & Ket. Klinis : .............................................
Demi kelancaran pelayanan mohon data ditulis dengan jelas dan lengkap Demi kelancaran pelayanan mohon data ditulis dengan jelas dan lengkap
Pemeriksaan yang diminta harap di √ Pemeriksaan yang diminta harap di √

HEMATOLOGI URINALISA HEMATOLOGI URINALISA

□ Darah rutin □ Urine lengkap □ Darah rutin □ Urine lengkap
□ Hemoglobin □ Protein urine □ Hemoglobin □ Protein urine
□ Hematokrit □ Reduksi urine □ Hematokrit □ Reduksi urine
□ Hitung eritrosit □ Sedimen urine □ Hitung eritrosit □ Sedimen urine
□ Hitung lekosit □ Hitung lekosit
□ Hitung trombosit □ Hitung trombosit

KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI

□ Glukosa darah puasa (*) □ BTA Sputum □ Glukosa darah puasa (*) □ BTA Sputum
□ Glukosa darah 2 jam pp ** □ Glukosa darah 2 jam pp **
□ Glukosa darah sewaktu □ Glukosa darah sewaktu
□ Cholesterol (*) □ Cholesterol (*)
□ Asam urat (*) □ Asam urat (*)

IMUNO SEROLOGI PEMERIKSAAN LAINNYA IMUNO SEROLOGI PEMERIKSAAN LAINNYA

□ Widal ( harap diisi ) □ Widal ( harap diisi )
□ Anti HIV □ □ Anti HIV □
□ HBsAg □ □ HBsAg □
□ TPHA SYPILIS □ □ TPHA SYPILIS □
□ Golongan darah □ Golongan darah
□ Tes kehamilan Petugas pengirim □ Tes kehamilan Petugas pengirim

(*) Puasa minimal 10 jam (*) Puasa minimal 10 jam

(**) Puasa 2 jam setelah makan (**) Puasa 2 jam setelah makan