BLANGKO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANGKO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Umur : Umur :
Poli : Poli :

DARAH DARAH
Haemoglobin Haemoglobin
LED LED
Hematokrit Hematokrit
Leukosit Leukosit
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 Jam PP Gula Darah 2 Jam PP
Kholesterol Kholesterol
Trigliserida Trigliserida
Asamurat Asamurat
Widal Widal
HbsAg HbsAg
Malaria Malaria

URIN URIN
Rutin Rutin
Protein Protein
Reduksi Reduksi
PP Test PP Test
Rutin Rutin

SPUTUM SPUTUM
BTA BTA

Karanggetas, ........................................................ 20....... Karanggetas, ........................................................ 20.......

Yang Merujuk Yang Merujuk

( ............................................... ) ( ............................................... )

BLANGKO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANGKO RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Umur : Umur :
Poli : Poli :

DARAH DARAH
Haemoglobin Haemoglobin
LED LED
Hematokrit Hematokrit
Leukosit Leukosit
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 Jam PP Gula Darah 2 Jam PP
Kholesterol Kholesterol
Trigliserida Trigliserida
Asamurat Asamurat
Widal Widal
HbsAg HbsAg
Malaria Malaria

URIN URIN
Rutin Rutin
Protein Protein
Reduksi Reduksi
PP Test PP Test

SPUTUM SPUTUM
BTA BTA

Karanggetas, ........................................................ 20....... Karanggetas, ........................................................ 20.......

Yang Merujuk Yang Merujuk

( ............................................... ) ( ............................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
Jl. Raya Pituruh-Brengkol Km 4, Karanggetas Kode Pos 54263 Jl. Raya Pituruh-Brengkol Km 4, Karanggetas Kode Pos 54263
email: pkm.karanggetas@yahoo.com email: pkm.karanggetas@yahoo.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Alamat : Nama Pasien : Alamat :

Umur : Poli : Umur : Poli :

DARAH URIN DARAH URIN

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal
1 Hb gr % L 12 - 17 1 Warna Kuning 1 Hb gr % L 12 - 17 1 Warna Kuning
P 11 - 15 2 Kekeruhan Jernih P 11 - 15 2 Kekeruhan Jernih
2 LED mm/jam L < 15 3 Berat Jenis 1,015 - 1,030 2 LED mm/jam L < 15 3 Berat Jenis 1,015 - 1,030
P < 20 4 Ph 4,6 - 7,8 P < 20 4 Ph 4,6 - 7,8
3 Leukosit /mm3 4.000 - 10.000 5 Protein Negatif 3 Leukosit /mm3 4.000 - 10.000 5 Protein Negatif
4 Trombosit /mm3 150 - 400 rb 6 Reduksi Negatif 4 Trombosit /mm3 150 - 400 rb 6 Reduksi Negatif
5 Golongan Darah 7 Bilirubin Negatif 5 Golongan Darah 7 Bilirubin Negatif
6 Malaria Negatif 8 Urobilinogen Negatif 6 Malaria Negatif 8 Urobilinogen Negatif
7 Hitung Jenis 9 Keton Negatif 7 Hitung Jenis 9 Keton Negatif
- Basofil % 0-1 10 Nitrit Negatif - Basofil % 0-1 10 Nitrit Negatif
- Eosinofil % 1-3 11 Sedimen - Eosinofil % 1-3 11 Sedimen
- N. Batang % 2-6 - Leukosit 0 - 5 /lpb - N. Batang % 2-6 - Leukosit 0 - 5 /lpb
- N. Segmen % 50 - 70 - Eritrosit 0 - 1 /lpb - N. Segmen % 50 - 70 - Eritrosit 0 - 1 /lpb
- Limfosit % 20 - 40 - Ephitel - Limfosit % 20 - 40 - Ephitel
- Monosit % 2-8 - Kristal Negatif - Monosit % 2-8 - Kristal Negatif
8 Widal Typhi O Negatif - Silinder Negatif 8 Widal Typhi O Negatif - Silinder Negatif
Widal Typhi H Negatif 12 Tes Kehamilan Widal Typhi H Negatif 12 Tes Kehamilan
9 Gula Darah sewaktu mg/dl 70 - 120 9 Gula Darah sewaktu mg/dl 70 - 120
10 Gula Darah Puasa mg/dl 70 - 110 FAECES 10 Gula Darah Puasa mg/dl 70 - 110 FAECES
11 Gula Darah 2 Jam PP mg/dl < 140 No. Pemeriksaan Hasil Normal 11 Gula Darah 2 Jam PP mg/dl < 140 No. Pemeriksaan Hasil Normal
12 Kolesterol mg/dl < 250 1 Warna Kuning 12 Kolesterol mg/dl < 250 1 Warna Kuning
13 Trigliserida mg/dl < 150 2 Konsistensi Padat 13 Trigliserida mg/dl < 150 2 Konsistensi Padat
14 Asam Urat mg/dl L = 3,5 - 7,2 3 Leukosit 14 Asam Urat mg/dl L = 3,5 - 7,2 3 Leukosit
P = 2,6 - 6,0 4 Eritrosit P = 2,6 - 6,0 4 Eritrosit
15 Hbs Ag Negatif 5 Amoeba 15 Hbs Ag Negatif 5 Amoeba
16 HIV Negatif 6 Telur Cacing 16 HIV Negatif 6 Telur Cacing

Karanggetas, .......................................................... 20....... Karanggetas, .......................................................... 20.......

Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium

( ................................................... ) ( ................................................... )