CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama : 9 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : TB Paru BTA +/- DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemeriksaan Dokter √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Status cairan (ukur input dan output) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DIAGNOSIS
Kesadaran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Assesment Klinis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Komplikasi bila ada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Konsultasi bila diperlukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Darah Rutin I √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
Elektrolit √
Analisa Gas Darah √
Diff count √
PEMERIKSAAN
PENUNJANG Sputum Gen Xpert √
Kultur BTA √ √ √
Hb cito (k/p) √ √ √ √ √ √ √
LED I/II √
GDN √
LFT √
HbsAg √
PT/APTT √
EKG √ √
Foto Thorak posisi PA/lateral kondisi paru √ √

TINDAKAN MEDIS Oksigenasi sesuai AGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan Infus/Aff Infus √ √ √

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL) √ √ √ √ √ √ √ √ √

OAT: regimen sesuai kasu TB √ √ √ √ √ √ √ √ √
OBAT-OBATAN
Dosis sesuai berat badan
penyakit penyerta, bila perlu:

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MOBILISASI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √
Edukasi tatalaksana √ √ √ √ √ √ √ √ √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Rencana pulang √ Kontrol Poli

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter ICD 9 CM

CM
Diagnosis ICD 10 Tindakan
Diagnosis Utama (A.15)
(A.16)
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder

Komplikasi

JUMLAH BIAYA