CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 9 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ASMA EKSASERBASI AKUT DPJP

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Pemeriksaan fisik √
DIAGNOSIS
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √

Darah Rutin I √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrolit √
Analisa Gas Darah √
Diff count √
Sputum BTA √
LED I/II
EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √

Oksigenasi untuk mencapai SpO2 > 90% √

Nebulizer: Fenoterol 0.2 mg dan/atau √
TINDAKAN MEDIS
 Ipratropium 0.8 mg/20 menit
TINDAKAN MEDIS
Pemasangan Infus √
Chest fisioterapi √ √ √ √ √ √ √ √ √
Spirometri saat kondisi stabil √

OBAT-OBATAN Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL/D5%) √ √ √ √ √ √ √ √ √

koloid HaES 6% 1flab/24jam
Norephinephrin ( siringe pump) √ √ √ √ √ √ √ √ √
atau Dopamine IV
√ √ √ √ √ √ √ √
Steroid : Dexamethason 0,5mg/8j atau √ √ √ √ √ √ √ √
metilprenisolon 20mg/8 j
Antibiotik: Ceftazidim 1gr/12jam √ √ √ √ √ √ √ √
metronidazol 500mg/8j
gentamisin 160mg/24j
OAT sesuai kasus, fase, dan dosis √ √ √ √ √ √ √ √ √
Vit B6 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg (bila perlu) √ √ √

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MOBILISASI Bed rest total √ √ √ √ √ √ √ √ √

KONSULTASI Penyakit Dalam √ √ √ √ √ √ √ √ √

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √ √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter

Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

Diagnosis Utama A.15.0/ A 16.0 (99.11)
A 41.9
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder

Komplikasi

JUMLAH BIAYA
 CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 6 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ASMA EKSASERBASI AKUT DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6

Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Penilaian arus puncak ekspirasi (APE) √
awal
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik √
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √

Darah Rutin III √

Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrolit √
Analisa Gas Darah √
Diff count √
Sputum MO/Gr/K/R √

EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √
TINDAKAN MEDIS Oksigenasi untuk mencapai SpO2 > 90% √
Nebulizer: Fenoterol 0.2 mg dan/atau √
Ipratropium 0.8 mg/20 menit
Pemasangan Infus √
APE Harian √ √ √ √ √ √
Spirometri saat kondisi stabil √

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL) √ √ √ √ √ √

Nebulizer: Fenoterol 0.2 mg dan/atau √ √ √ √ √ √
Ipratropium 0.8 mg/8jam
Aminophilin drip 0,5-0,9 mg/KgBB/jam √ √ √ √ √
Steroid : Dexamethason 5mg/8j atau √ √ √ √ √
metilprenisolon 60-80mg/24 j
OBAT-OBATAN
Antibiotik: Cefotaxim 1gr/12jam atau √ √ √ √ √
Ceftazidime 1gr/12 jam atau
Ceftriaxon 2gr/24 jam atau
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
Expektoran 3x1 C √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg (bila perlu) √ √ √

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √

MOBILISASI √ √ √ √ √ √

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √ √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter

Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

Diagnosis Utama CM
(99.11)
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder (93.93)
(93.94)
Komplikasi

JUMLAH BIAYA
 CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 12 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : EMPIEMA e/c 1. SPESIFIK atau DPJP
2. NON SPESIFIK dengan Sepsis

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Pemeriksaan fisik √
DIAGNOSIS
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √

Darah Rutin I √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
Elektrolit √
Analisa Gas Darah √
PEMERIKSAAN PENUNJANG Diff count √
Sputum BTA √
Sputum BTA II √
Sputum BTA III √
Sputum Mo/G/K/R √
Kultur darah √
LED I/II √
PT/APTT √
 EKG √
Analisis cairan pleura k/p √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √ √

Oksigenasi sesuai AGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan Infus √
TINDAKAN MEDIS Proof pungsi
O2 2 – 3 L/menit/ sesuai AGD pemasangan WSD (Alat NGT no 18, trokar, √
Monitoring WSD jarum, benang, bisturi, handscoon) √
Spooling WSD
Monitoring WSD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ganti (Pasang Set Infus baru) √ √ √
Spooling WSD √ √ √ √ √
Cabut Infus √
Cabut WSD √

OBAT-OBATAN inj lidokain 3 ampul √

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL/D5%) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
koloid HaES 6% 1flab/24jam
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase dan dosis. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
atau Dopamine IV
Steroid : Dexamethason 0,5mg/8j atau √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
metilprenisolon 20mg/8 j
Antibiotik: Cefotaxime 1gr/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
metronidazol 500mg/8j
gentamisin 80mg/12j
Expectorant 3xC1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Multivitamin 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg (bila perlu) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ciprofloxacin 2x500mg √
cefixime 1x100mg √

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MOBILISASI Bed rest tidak total √ √ √

Mobilisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √
KONSULTASI

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √ √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter

Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

Diagnosis Utama J 86 93.93
A 41.9 99.11
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder
34.91, 96.
Komplikasi
JUMLAH BIAYA
 Tidak

KETERANGAN
Kontrol
 CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 10 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : PNEUMONIA + SEPSIS DPJP

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Pemeriksaan fisik √
DIAGNOSIS
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √

Darah Rutin I √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrolit √
Analisa Gas Darah √ √
Diff count √ √
Sputum Mo/G/K/R √
Kultur darah √
Urinalisa K/R √
EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √ √

Oksigenasi sesuai AGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan Infus √
TINDAKAN MEDIS
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Syringe pump √
Aff Syringe pump √
Ganti (Pasang Set Infus baru) √ √ √
Cabut Infus √

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL/D5%) √

koloid HaES 6% 1flab/24jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Inf HAES 6%
Norepinephrin (syrynge pump)
atau Dopamine IV √ √ √ √ √ √ √
Steroid : Dexamethason 5mg/8j atau
metilprenisolon 20mg/8 j √ √ √ √ √ √ √ √ √
OBAT-OBATAN Antibiotik: Cefotaxime 1gr/12jam atau √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ceftriaxon 2g/24jam
metronidazol 500mg/8j √ √ √ √ √ √ √ √ √
gentamisin 80mg/12j √ √ √ √ √ √ √ √ √
Expectorant 3xC1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Multivitamin 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg (bila perlu) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mukolitik 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ciprofloxacin 2x500mg √
cefixime 1x100mg √

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MOBILISASI Bed rest tidak total √ √ √ √ √

Mobilisasi √ √ √ √ √
KONSULTASI

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter

Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

Diagnosis Utama J.12/ J.13/ J.14/ J.15 96.07
A 41.9 99.11
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder 57.94
93.93
Komplikasi

JUMLAH BIAYA
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
JUMLAH BIAYA /IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10