Clinical Pathway Nomor CP :

Tanggal berlaku :
Dx : STROKE HEMORRAGIK Nomor Revisi :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………...

Tanggal lahir pasien : …………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………...
Catatan khusus : ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Nama DPJP :1. ............................................................................................................

2. ………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………….

No Aspek Pelayanan Hari

1 2 3 4 5 6 7-14 keterangan
1 Penilaian dan Pemantauan Medis
a Anamnesis √ √ √ √ √ √ √
b Pemeriksaan status vital, fisik & √ √ √ √ √ √ √
neurologis
2 Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit, mual/muntah, panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
3 Pemeriksaan Penunjang Medik (lab,
radiologi, dll)
a Darah lengkap √
b Hemostasis dan D-Dimer √ Atas indikasi
c Fungsi hati dan ginjal √
d KGDS, KGD puasa dan 2 jam PP √ √
e Profil Lipid √
f Elektrolit √ Atas indikasi
g Analisa Gas Darah √ Atas indikasi
h Foto toraks √
i Head CT Scan tanpa kontras √
j MRI Brain √ Atas indikasi
k EKG √
l ekokardiolografi √ Atas indikasi, KU
stabil
m TCD √ KU stabil
4 Tatalaksana Medis
a Tirah Baring √ √ √ √ √ √ √
b Pemasangan O2 √ √ √ √ √ √ √
c Pemasangan NGT √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
d Pemasangan Kateter √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
e Pemberian Diet √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
f fisioterapi √ Jika klinis
neurologis
5 Tatalaksana Keperawatan
 a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit,mual/muntah,panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
6 Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,
tranfusi, dsb)
a IVFD R-Sol/RL/NaCL 0,9 % 20 gtt/i √ √ √ √ √ √ √
b Larutan hipertonis (Manitol 20%) √ √ √ √ √ √ √ Jika TIK
meningkat
c Antifibrinolitik ( As.Traneksamat √ √ √ √ √ √ √ Diberi pada
500mg/8 jam) PSA
Nimodipin IV 2 cc/jam atau 4x60 mg
d Neuroprotektan √ √ √ √ √ √ √
(Sitikolin 500 mg/8 jam
e Lain-lain (antihipertensi,obat √ √ √ √ √ √ √ Sesuai kondisi
hipolipidemik,antibiotik,antipiretik,dl pasien
l)
7 Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan cairan, makanan tambahan,
dll)
a Nutrisi enteral : bertahap √ √ √ √ √ √ √
b Nutrisi parenteral √ √ √ √ √ √ √
8 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
a Bed rest/tirah baring √ √ √ √ √ √ √
b Mobilisasi aktif √ √ √ √ √ √ √
9 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
a Dokter Internis √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
b Dokter Kardiologi √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
c Dokter Bedah Saraf √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
d Dokter Rehabilitasi Medik √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
10 Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien / keluarga)
a Komplikasi operasi √ √ √ √ √ √ √
11 Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien / keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dll)
a Mobilisasi pasien √ √ √ √ √ √ √
b Edukasi diet √ √ √ √ √ √ √
c Edukasi terapi oral √ √ √ √ √ √ √
12 Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
a Penjelasan kepada pasien dan √
keluarga:
Pengertian,faktor risiko,tanda dan
gejala,cara merawat pasien stroke di
rumah,nutrisi serta apa yang harus
dilakukan pasien dan keluarga untuk
mencegah terulangnya dan
komplikasi stroke
b Tidak terjadi pemanjangan hari √
perawatan
c Pasien mengalami perbaikan tanpa √
mengalami komplikasi
 Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda
diberikan tangan

Tanggal masuk : Tanggal keluar :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10
Komplikasi : Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan lain Kode ICD 9
 Clinical Pathway Nomor CP :
Tanggal berlaku :
Dx : STROKE ISKEMIK ( SNH ) Nomor Revisi :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………...

Tanggal lahir pasien : …………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………...
Catatan khusus : ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Nama DPJP :1. ............................................................................................................

2. ………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………….

No Aspek Pelayanan Hari

1 2 3 4 5 6 7-14 keterangan
1 Penilaian dan Pemantauan Medis
a Anamnesis √ √ √ √ √ √ √
b Pemeriksaan status vital, fisik & √ √ √ √ √ √ √
neurologis
2 Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit,mual/muntah,panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
3 Pemeriksaan Penunjang Medik (lab,
radiologi, dll)
a Darah lengkap √
b Hemostasis dan D.Dimer √
c Fungsi hati dan ginjal √
d KGDS,KGD puasa dan 2 jam PP √ √
e Profil Lipid √
f Elektrolit √ Atas
indikasi
g Analisa gas darah √ Atas
indikasi
h Foto toraks √
i Head CT Scan tanpa kontras √
j MRI Brain √ Atas
indikasi
k EKG √
l ekokardiolografi √ Atas
indikasi,KU
stabil
m TCD √ KU stabil
4 Tatalaksana Medis
a Tirah Baring √ √ √ √ √ √ √
b Pemasangan O2 √ √ √ √ √ √ √
c Pemasangan NGT √ √ √ √ √ √ √ Atas
indikasi
 d Pemasangan Kateter √ √ √ √ √ √ √ Atas
indikasi
e Pemberian Diet √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
f fisioterapi √ √ √ √ √ √ √ Jika KU
stabil
5 Tatalaksana Keperawatan
a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit,mual/muntah,panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
6 Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,
tranfusi, dsb)
a IVFD R-Sol/RL/NaCL 0,9 % 20 gtt/i √ √ √ √ √ √ √
b Antiplatelet √ √ √ √ √ √ √
c Antikoagualan √ Kardioemboli
(heparin/LMWH/warfarin/debigatren stroke DVT,
Emboli paru
)
d Neuroprotektan √ √ √ √ √ √ √
(Sitikolin 500 mg/8 jam
e Lain-lain (antihipertensi, obat √ √ √ √ √ √ √ Sesuai kondisi
hipolipidemik, antibiotik, antipiretik, pasien dan
sesuai fornas
dll)
7 Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan cairan, makanan tambahan,
dll)
a Nutrisi enteral : bertahap √ √ √ √ √ √ √
b Nutrisi parenteral √ √ √ √ √ √ √
8 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
a Bed rest/tirah baring √ √ √ √ √ √ √
b Mobilisasi aktif √ √ √ √ √ √ √
9 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
a Dokter Internis √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
b Dokter Kardiologi √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
c Dokter Bedah Saraf √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
d Dokter Rehabilitasi Medik √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
10 Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien / keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dll)
a Mobilisasi pasien √ √ √ √ √ √ √
b Edukasi diet √ √ √ √ √ √ √
c Edukasi terapi oral √ √ √ √ √ √ √
11 Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
a Penjelasan kepada pasien dan √
keluarga:
Pengertian, faktor risiko, tanda dan
gejala, cara merawat pasien stroke di
rumah, nutrisi serta apa yang harus
dilakukan pasien dan keluarga untuk
mencegah terulangnya dan
komplikasi stroke
b Tidak terjadi pemanjangan hari √
perawatan
c Pasien mengalami perbaikan tanpa √
 mengalami komplikasi

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda

diberikan tangan

Tanggal masuk : Tanggal keluar :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10
Komplikasi : Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan lain Kode ICD 9
 Clinical Pathway Nomor CP :
Tanggal berlaku :
Dx : SOL INTRAKRANIAL Nomor Revisi :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………...

Tanggal lahir pasien : …………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………...
Catatan khusus : ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Nama DPJP :1. ............................................................................................................

2. ………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………….

No Aspek Pelayanan Hari

1 2 3 4 5 6 7-14 keterangan
1 Penilaian dan Pemantauan Medis
a Anamnesis keluhan √ √ √ √ √ √ √
b Pemeriksaan status √ √ √ √ √ √ √
vital,fisik&neurologis
2 Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit,mual/muntah,panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
3 Pemeriksaan Penunjang Medik (lab,
radiologi, dll)
a Darah lengkap √
b Hemostasis √
c Fungsi hati dan ginjal √
d KGDS √
e KGD puasa dan 2 jam PP √ Atas indikasi
f Profil Lipid √ Atas indikasi
g Elektrolit √ Atas indikasi
h Analisa gas darah √ Atas indikasi
i Foto toraks √
j Head CT Scan tanpa kontras √
k MRI Brain kontras √ Atas indikasi
l EKG √
m Ekokardiolografi √ Atas indikasi,KU
stabil
n Biopsi otak √ Diagnostik pasti
4 Tatalaksana Medis
a Tirah Baring √ √ √ √ √ √ √
b Pemasangan O2 √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
c Pemasangan NGT + Kateter √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
d Pemberian Diet √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
e fisioterapi √ √ √ √ Jika KU stabil
5 Tatalaksana Keperawatan
a Pemeriksaan tanda-tanda vital. √ √ √ √ √ √ √
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
b Produksi urin √ √ √ √ √ √ √
c Memantau/menilai bila ada keluhan: √ √ √ √ √ √ √
Sakit,mual/muntah,panas dll
d Pemeriksaan fisik dan neurologis √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring komplikasi √ √ √ √ √ √ √
6 Medikasi (Obat-obatan,cairan
IV,tranfusi,dsb)
a IVFD R-Sol 20 gtt/i √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
b Inj.Dexametason 2 amp √ √ √ √ √ √ √ Jika (+)
bolus,dilanjutkan 1 amp/6 peningkatkan
jam,tappering off tiap 3 hari TIK
c Neuroprotektan √ √ √ √ √ √ √
(Sitikolin 1 amp/8 jam)
d Lain-lain √ √ √ √ √ √ √ Sesuai kondisi
(AH2,PPI,analgetik,antibiotik,antipir pasien
etik,dll)
7 Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan cairan, makanan tambahan,
dll)
a Nutrisi enteral : bertahap √ √ √ √ √ √ √
b Nutrisi parenteral √ √ √ √ √ √ √
8 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
a Bed rest/tirah baring √ √ √ √ √ √ √
b Mobilisasi aktif √ √ √ √ √ √ √
9 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
a Dokter Radiologi √ Atas indikasi
b Dokter Bedah Saraf √ √ √ √ √ Atas indikasi
c Dokter Rehabilitasi Medik √ √ √ √ Atas indikasi
d Spesialisasi lainnya √ √ √ √ Atas indikasi
10 Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien / keluarga)
a Komplikasi operasi √ √ √ √ √ √ √
11 Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien / keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dll)
a Mobilisasi pasien √ √ √ √ √ √ √
b Edukasi diet √ √ √ √ √ √ √
c Edukasi terapi oral √ √ √ √ √ √ √
12 Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
a Penjelasan kepada pasien dan √
keluarga:
Pengertian,faktor risiko,tanda dan
gejala,cara merawat pasien stroke di
rumah,nutrisi serta apa yang harus
dilakukan pasien dan keluarga untuk
mencegah terulangnya dan
komplikasi stroke
b Tidak terjadi pemanjangan hari √
perawatan
c Pasien mengalami perbaikan tanpa √
mengalami komplikasi
 Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda
diberikan tangan

Tanggal masuk : Tanggal keluar :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10
Komplikasi : Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan lain Kode ICD 9