PEMERINTAHAN KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MERSAM
Jln Jambi-Ma.Bungo Km.102 Kel. Kembang Paseban (36654)
Email : puskesmas.mersam123@gmail.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Paisen : .............................. Ruangan : ...............................

Umur : .............................. Tanggal : ...............................
Alamat : .............................. Diagnosis : ...............................
No. Rekam Medis : ..............................

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK MICROBIOLOGI

▪ Hemoglobin ▪ Gula Darah Sewaktu ▪ Sputum (BTA) 3X
▪ Hitung Leokosit ▪ Nucthter ▪ Malaria
▪ Hitung Eritrosin ▪ Glukosa PP ▪ Tes Kehamilan
▪ Laju Endap Darah
▪ Hematokrit
▪ Trombosit
▪ Gol. Darah
CAIRAN TUBUH FUNGSI GINJAL SEROLOGI
▪ Urin Rutin ▪ Asam Urat ▪ Hbs AG
▪ Protein Urin ▪ HIV Rapid Tes
▪ Reduksi Urin ▪ Sifilis
▪ Keton ▪ Widal Tes
▪ Dengue IgG/IgM
CAIRAN TUBUH FUNGSI GINJAL SEROLOGI
▪ Faeces Rutin ▪ Cholesterol Total ▪ Waktu Perdarahan (BT)
▪ Waktu Pembekuan (CT)

Kembang Paseban, .............................

Dokter yang Meminta
OBIOLOGI

ROLOGI

ROLOGI