PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MERSAM
Jln Jambi-Ma.Bungo Km.102;36654
Email : puskesmas.mersam123@gmail.com
UMPAN BALIK KEGIATAN UKM

NAMA KEGIATAN :

WAKTU PELAKSAAN KEGIATAN :

Yth, Peserta kegiatan Kesehatan Olahraga

Kami mohon bantuan saudara untuk mengisi kuesioner dibawah ini, lingkari pernyataan
ang saudara anggap sesuai dengan penilaian saudara, atau isi kolom yang telah kami
sediakan. Masukan saudara sangat berharga bagi kami.

Terimakasih

Nama Peserta :

Alamat :

A. PELAKSANAAN KEGIATAN ……………………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Kegiatan Yang Dilaksanakan Tepat Waktu ?
2 Apakah anda paham/mengerti dengan materi yang diberikan ?
3 Apakah metode/cara yang digunakan mempermudah anda
memahami materi yang diberikan
4 Apakah petugas menguasai materi yang diberikan ?
5 Apakah Kegiatan ini bermanfaat dan dapat digunakan di
kehidupan sehari-hari ?

KRITIK & SARAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan

( )