PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Alamat Jalan Ahmad Yani No. 67 Karawang Tlp. ( 0267 ) 402 444 Kode Pos 41312
Email : puskes.krwkota@yahoo.com

SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN

LINGKUNGAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

Sangat Tidak Setuju Sangat Keterangan

N DAFTAR PERTANYAAN tidak setuju setuju
O setuju
1 Saya merasa puas dengan program
upaya kesehatan lingkungan dan
pengawasan makanan minuman yang
diselenggarakan puskesmas
2 Saya merasa puas dengan hasil kinerja
kegiatan pemeriksaan sanitasi dasar
puskesmas
3 Saya merasa puas dengan hasil kinerja
kegiatan pengawasan makanan
minuman puskesmas
4 Saya merasa puas dengan hasil kinerja
kegiatan pemantauan rumah sehat dan
kualitas lingkungannya
5 Jadwal kegiatan pemeriksaan sanitasi
dasar sudah ada, mudah dilihat dan
dilaksanakan sesuai jadwal
6 Jadwal kegiatan pengawasan makanan
minuman sudah ada, mudah dilihat dan
dilaksanakan sesuai jadwal
7 Jadwal kunjungan rumah dan
lingkungannya sudah ada, mudah
dilihat dan dilaksanakan sesuai jadwal
9 Informasi yang disajikan meliputi
kegiatan dan jenis program upaya
kesling mamin dapat diperoleh dengan
mudah
8 Petugas menyampaikan informasi
program upaya kesling mamin di
puskesmas dengan jelas, lengkap dan
mudah dipahami
9 Program upaya kesling mamin yang
ada di puskesmas sudah dapat
mewujudkan keinginan dan harapan
warga masyarakat dengan baik
10 Program upaya kesling mamin sudah
memberikan tanggapan yang cepat,
tepat dan sesuai harapan jika ada
masalah yang menimpa warga
masyarakat
 1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh
Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………
………………

2. Apa keluhan saudara terhadap ROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT,

agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………
………………

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

……………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………
………………

IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama :

2.Jenis kelamin : Laki –Laki / Perempuan

3.Usia :

a. < 20 thn b. 21thn s/d 30thn c. 31 thn s/d 40 thn d. 41 thn s/d 50 thn e. thn
s/d 50 thn e. > 50 thn

4.Pendidikan terakhir :

a. SD / Sederajat b. SLTP / Sederajat c. SLTA / Sederajat d. Diploma D1/ D3

e. Sarjana (S1)

5.Pekerjaan :

a. Pelajar b. Pegawai negeri c. Pegawai swasta d. Wiraswasta

e. Lain - lain