PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
Danguran, Danguran, klaten Selatan Telp. 3353123
Email: kontakpusklatsel@gmail.com website:
dinkesklatenkab.com/klaten-selatan
Kode Pos 57425

Instrumen Kebutuhan dan Harapan Terhadap

Kinerja Program Gizi

DIBUAT DARI CAKUPAN PROGRAM YANG BELUM TERCAPAI

KUESIONER
1. Harapan apakah yang anda inginkan untuk meningkatkan kunjungan bayi dan
balita ke Posyandu
a...........................................................................................................................
..............
b...........................................................................................................................
.............
c...........................................................................................................................
...............
2. Berkan Ide atau aran anda yang dapat dilakukan oleh klinik gizi agar
kunjungan bayi dan balita bertambah.
a...........................................................................................................................
..................
b...........................................................................................................................
.................
c...........................................................................................................................
..................
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes,
UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
KLATEN SELATAN Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan

pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah
tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader,
lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1.
a.Sudah b.Belum

2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja
yang

belum optimal pelaksanaannya?

a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat

b. PHBS

c. UKS

d. Desa Siaga

e. Perkesmas
f. Kesehatan haji

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
( berhasil)?

Dan berikan alasannya?

4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan

kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan

apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan

anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

PUSKESMAS KLATEN SELATAN

TAHUN 2016

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..........................................................................................................................
........

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

.........................................................................................................................
.......

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai

bidangnya?............
..........................................................................................................................
..................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami

lakukan ? .............
.........................................................................................................................
................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan

cepat? ................................. ......
..........................................................................................................................
...............
 - Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami
lakukan ? ...............................................................................................
...................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami

lakukan?..................
.........................................................................................................................
................

5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

………………………………………………………………………………………………
…….

………………………………………………………………………………………………
…….

Identitas Responden Klaten ,

…………………………………….

Petugas Survey
1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

……………………………………………....

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program

Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
 No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

PUSKESMAS
WONOSOBO I

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan

pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau
menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah
terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan
dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi

3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

 4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )

5. Pengawasan tempat – tempat umum

6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

7. Pengawasan industri

8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja
yang belum optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga,

Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil)?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
 e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan
pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
 Tgl. Mulai :
Berlaku
PUSKESMAS
Halaman :
KLATEN SELATAN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
dan meningkatkan status gizi Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium,
Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT
pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK,
pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan
Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam
rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan
status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi
badan anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
 5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
klinik gizi ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

 6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di
klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di
klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS
No. Revisi :
KLATEN SELATAN
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

PUSKESMAS KLATEN SELATAN DINAS KESEHATAN KAB. KLATEN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1

Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini,
sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program

Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada
Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di
atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

 1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB
dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
d. Tidak tepat waktu
e. Kadang – kadang tepat waktu
f. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda

inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam

memberikan pelayanan ?
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
 Sebutkan petugas yang melayani anda hari
ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian
pelayanan ?
d. Tidak mudah dipahami
e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi

Remaja ?

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap

KIA,KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?

a. Tidak tepat

b. Kurang tapat

c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan

kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas?
 a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA,
IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,
LABORAT, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS
No. Revisi :
KLATEN SELATAN
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya
 Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit
Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik

beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan
tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas,

mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit

Menular yang anda inginkan ?
h. Tidak Mudah
i. Mudah
j. Sangat Mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular
yang anda harapkan ?
8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
 9. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
10. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan

Penyakit Menular ?
h. Tidak Ramah
i. Kurang Ramah
j. Cukup Ramah
7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
g. Tidak tepat waktu
h. Kadang – kadang tepat waktu
i. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas

pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?
7. Tidak trampil
8. Kurang trampil
9. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas

Pemberantasan PenyakitMenular ?
g. Tidak jelas
h. Kurang jelas
i. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
g. Tidak mudah dipahami
h. Kurang mudah dipahami
i. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

d. Tidak perlu
e. Kurang perlu
f. Sangat perlu
11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan?
g. Tidak memuaskan
h. Kurang memuaskan
i. Memuaskan
11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan
kesehatan?
g. Tidak lengkap
h. Kurang lengkap
i. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang

anda harapkan ?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan
Pemberantasan PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
b. Tidak nyaman
d. Kurang nyaman
e. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program

kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kebutuhan dan Harapan Terhadap
Kinerja Program Gizi

DIBUAT DARI CAKUPAN PROGRAM YANG BELUM TERCAPAI

KUESIONER

3. Harapan apakah yang anda inginkan untuk meningkatkan kunjungan bayi dan
balita ke Posyandu

a...........................................................................................................................
..............

b...........................................................................................................................
.............

c...........................................................................................................................
...............

4. Berkan Ide atau aran anda yang dapat dilakukan oleh klinik gizi agar
kunjungan bayi dan balita bertambah.

a...........................................................................................................................
..................

b...........................................................................................................................
.................

c...........................................................................................................................
..................