PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA KOMAM
Jl.Negara.Km.171 Kec. Muara Komam Kab. Paser 76253
Telp (0543)5237114 Email:puskesmasmuarakomam@gmail.com

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

DATA RESPONDEN

Umur : …………. Th Tanggal : …………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan terakhir : SD SLTP/SMP SLTA/SMA D1/D2/D3

S1 >S1 TIDAK SEKOLAH

I. Berilah tanda (√) pada kotak YA/TIDAK pada Pelayanan/Kegiatan di Puskesmas Muara
Komam:

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah menurut anda perlu adanya Pelayanan prioritas pada usia
lanjut / disabilitas di loket Pendaftaran?

2 Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi apakah

menurut anda perlu ada pelayanan KIA(pemeriksaan kehamilan )
sesuai standart ?

3 Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi

khususnya dalam pertolongan persalinan, apakah menurut anda
perlu ada pelayanan bersalin 24 jam?

4 Dalam memberikan rasa nyaman unuk anak selama berkunjung ,

apakah perlu ruang bermain buat anak ?

5 Untuk memberi kenyamanan pada ibu menyusui apakah perlu

ruang ASI / Pojok ASI ?

6 Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta untuk

mengatasi kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah
menurut anda perlu adanya pelayanan UGD + Rawat Inap 24 jam
?
7 Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar , apakah
menurut anda perlu adanya ruang Pemeriksaan Umum ?

8 Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu

dibuka pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ?

9 Dengan semakin banyak macam-macam penyakit yang

berkembang di masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan lebih
lanjut (pemeriksaan laborat) seperti pemeriksaan darah lengkap,
gula darah, asam urat, dll, menurut anda perlukah adanya
pelayanan laboraturium ?

10 Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut anda

apakah perlu adanya pelayanan obat ?
 11 Dalam upaya membantu kebutuhan yang berhubungan dengan hal
pemberian izin (surat keterangan berobat, stempel, dll) menurut
anda perlu adanya pelayanan TU (Tata Usaha) ?

12 Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti

sekarang ini, menurut anda apakah masih di butuhkan tenaga
penyuluh kesehatan untuk promosi kesehatan di masyarakat ?

13 Seiring dengan masih ditemukannya banyak penyakit berbasis

lingkungan maka untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang program sanitasi berbasis masyarakat, penyehatan
makanan minuman, dan penyehatan pemukiman lingkungan apa
diperlukan penyuluhan dan pelayanan oleh tenaga kesehatan
lingkungan ?
14 Untuk dapat mengatasi berbagai permasalahan kesehatan , apakah
diperlukan Ruang Konseling ?

15 Perlukah petugas kesehatan melakukan penyuluhan tentang

tanda-tanda bahaya kehamilan (KB/KIA) ke desa-desa ?

16 Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah,

apakah menurut anda perlu diadakan penjaringan kesehatan
peserta didik baru di sekolah ?

17 Untuk meningkatkan pemenuhan gizi di masyarakat apakah

menurut anda perlu adanya pelayanan gizi ?

18 Dalam upaya pemberantasan penyakit menular (Diare, TBC,

ISPA, DHF, Kusta) dalam masyarakat , menurut anda perlu
adanya pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular ?

19 Karena banyak kasus Malaria di wilayah kerja, menurut anda

perlukah diadakan pelayanan Program Penanggulangan Malaria ?

20 Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di

masyarakat, untuk mencegah hal ini menurut anda apakah perlu
ada Program Jiwa?

21 Menurut anda, perlukah tenaga kesehatan melakukan kunjungan

rumah jika ada salah satu balita yang tidak hadir saat imunisasi?

II. Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia :

1. Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas
Muara Komam selama ini?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61463
Telp.(0321) 494778
Email :………………………………….

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia :

1. Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas
Mojowarno selama ini?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………