KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT DI PUSKESMAS TUNJUNG

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidik : 1. SD 4. Diploma
an 2. SLTP 5. Sarjana
terakhir 3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. 4.Pelajar/ 7.Lainnya….

PNS/TNI/POLRI mahasiswa
2. Pegawai 5. Buruh/petani
swasta 6. Tidak Bekerja
3. Wiraswasta
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai

dengan pendapat anda terhadap pelayanan di Puskesmas

1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan
1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Tunjung mudah untuk ditemukan atau tidak ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Tunjung mudah untuk dijangkau atau tidak ?
( dari segi akses jalan, penunjuk arah, papan
plang Puskesmas )
3. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Tunjung mudah dijangkau dari segi
transportasi ?
 4. Berapa waktu yang harus ditempuh dari rumah
anda ke tempat Puskesmas
Tunjung ? ............................menit/jam.
Keterjangkauan ekonomis
5. Menurut pendapat anda apakah biaya
transportasi menuju ke Puskesmas Tunjung
mudah dijangkau oleh
masyarakat ?
6. Menurut pendapat anda apakah biaya
pelayanan di Puskesmas Tunjung mudah
dijangkau oleh masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
7. Apakah petugas Puskesmas Tunjung
menggunakan bahasa yang mudah anda
mengerti ?
Keterjangkauan sosial
8. Apakah anda mengetahui jenis – jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas Tunjung ? Ya
( ) / Tidak ( )
Sebutkan............................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda
dapatkan ?
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

9. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan

tersebut mudah anda dapatkan ?
10. Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
11. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas Batealit sesuai jadwal yang
ditentukan ?

Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja

12. Menurut anda, media apa yang sebaiknya

digunakan untuk dapat memudahkan akses
pelayanan kesehatan di Puskesmas Tunjung ?
□ Selebaran (leaflet)
□ Poster
□ Brosur
□ Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di
Desa (seperti MMD, Posyandu Balita,
Posyandu lansia)
□ Lainnya, (tolong tuliskan)
………………………………………………………..........
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Mohon saran untuk kemudahan pelayanan di Puskesmas Tunjung

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................