Annex I: Survey Questionnaire

Draf

KUESIONER
UNTUK KPM PKH

Kajian Cepat Inklusi, Transparansi dan Akuntabilitas Program

Perlindungan Sosial

SAVE THE CHILDREN

Dilaksanakan oleh

www.mozaikkarsa.com www.lp3es.or.id

1
I. PROFIL RESPONDEN
A. Nama Responden
B. Status Responden dalam Rumah
Tangga (RT)/Keluarga
C. Usia Responden
D. Jenis Kelamin
E. Mata Pencaharian
F. Alamat
(TULIS NAMA JALAN, LORONG, GANG,
NOMOR RUMAH)
G. Nomor telpon/HP
H. Foto Responden memegang KTP
I. NIK
II. KEPESERTAAN PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
Sejak kapan keluarga Bapak/Ibu
menjadi penerima Program
Keluarga Harapan (PKH)?
Apakah keluarga Bapak/Ibu
memiliki kartu peserta PKH?
Apakah bapak/ibu dilibatkan dalam
penentuan penerima PKH?
Jika ya, dalam bentuk apa
keterlibatan dalam penentuan
penerima PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Apakah bapak/ibu pernah
mendapat sosialisasi terkait PKH?
......................................................................................................
 Kepala Keluarga/RT
 Anggota Keluarga/RT
..................... tahun
 Laki-laki
 Wanita
 Utama
 Sampingan
Jalan/Lorong/Gang ......................................................................
RT............RW ............DUSUN ......................................................
KABUPATEN .................................................................................
KECAMATAN ..................................DESA ....................................
......................................................................................................
......................................................................................................
 1 tahun terakhir
 2 tahun terakhir
 3 – 5 tahun terakhir
 lebih dari 5 tahun
 Ya, dapat menunjukkan kartu
 Ya, tapi tidak dapat menunjukkan kartu, sebutkan
alasannya ............................................................................
 Tidak pernah menerima Kartu PKH
 Ya
 Tidak  SKIP ke NO 5
 Pertemuan RT/RW/desa
 Didatangi aparat RT/RW/petugas desa/kec/kab
 Didatangi petugas/pendamping PKH
 Daftar sendiri di desa/kecamatan/kab
 Didaftarkan orang lain/tetangga
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
 Pernah
 Tidak Pernah  SKIP ke NO 7
2
 Apa bentuk sosialisasi program
PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Apakah keluarga Bapak/Ibu
terdapat:
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Apakah ada syarat tertentu, selain
syarat-syarat pada No.7, yang harus
dipenuhi untuk menerima PKH?
Jika ada, sebutkan
Apakah syarat lain tersebut (No.8)
mudah dipenuhi oleh keluarga
bapak/ibu?
10. Berapa nilai bantuan PKH yang
diterima?
11. Digunakan untuk apa saja bantuan
dari PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
12. Apakah bantuan PKH diterima
secara rutin?
13. Apakah bantuan pernah terhambat
diterima atau tidak, jika pernah
mengapa?.
14. Bagaimana cara/melalui apa
keluarga Bapak/Ibu menerima
bantuan PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
 Pertemuan
 Pemberitauan dari kantor/aparat desa/RW/RT
 Selebaran (poster, leaflet, ….)
 Lainnya:...............................................................................
 Ibu hamil/ menyusui .............. orang
 Anak usia 0-6 tahun .............. orang
 Anak SD/MI sederajat .............. orang
 Anak SMP/MTs sederajat .............. orang
 Anak SMA/MA sederajat .............. orang
 Anak usia 6-21 tahun yang belum
menyelesaikan wajib belajar 12 tahun .............. orang
 Lansia 70 tahun ke atas .............. orang
 Penyandang disabiitas berat .............. orang
 Tidak Ada  SKIP ke NO 10
 Ada, sebutkan .....................................................................
 Mudah
 Sulit, sebutkan letak kesulitannya ......................................
.............................................................................................
Rp ..................................................
 Kebutuhan pokok
 Biaya sekolah
 Biaya berobat
 Modal usaha
 Bayar cicilan/utang
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
 Tidak
 Rutin: setiap bulan/3 bulanan/6 bulanan
 Tidak
 Pernah, jelaskan hambatannya ..........................................
 Kantor Pos
 ATM
 Kantor Bank
 Agen Bank
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
3
15. Apakah ada yang mendampingi
Bapak/Ibu selama menerima PKH?
16. Apa saja kegiatan yang dilakukan
tenaga pendamping PKH?
17. Sebagai keluarga penerima PKH,
apa saja kewajiban yang Bapak/Ibu
lakukan?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
18. Apakah kewajiban-kewajiban
tersebut membebani keluarga
bapak/ibu?
19. Apakah Bapak/Ibu mengetahui
adanya sarana
pengaduah/keluhan? Dan apa
sarana pengaduan/ keluhan yang
bapak/ibu ketahui?
20. Apakah keluarga Bapak/Ibu punya
keluhan tentang PKH? Jika ada,
sebutkan jenis keluhannya
Ket. untuk enum: jika ada, pilihan
bisa lebih dari 1 (satu) jawaban
 Ada
 Tidak ada  SKIP ke NO 17
 Melakukan pertemuan rutin
 Memberikan pelatihan
 Membantu menangani keluhan
Kewajiban KPM PKH
 Menghadiri pertemuan kelompok atau pertemuan
peningkatan kemampuan keluarga (P2K2)
Kewajiban anggota KPM PKH di bidang kesehatan
 pemeriksaan kandungan bagi ibu hamil
 pemberian asupan gizi
 imunisasi serta timbang badan anak balita dan anak
prasekolah
Kewajiban anggota KPM di bidang pendidikan
 terdaftar di sekolah/pendidikan kesetaraan
 minimal 85% kehadiran di kelas
Kewajiban komponen kesejahteraan sosial bagi penyandang
disabilitas berat:
 Pihak keluarga atau pengurus melayani, merawat dan
memastikan pemeriksaan kesehatan bagi penyandang
disabilitas, minimal 1 tahun sekali dengan menggunakan
layanan home visit dan layanan home care
Kewajiban komponen kesejahteraan sosial bagi lanjut usia (70
tahun ke atas):
 Memastikan pemeriksaan kesehatan
 Menggunakan layanan puskesmas Santun Lanjut Usia
 Menggunakan layanan home care dan day care
 Tidak
 Ya, sebutkan .......................................................................
 Tidak
 Ya, sebutkan sarana pengaduan yang diketahui ................
.............................................................................................
.............................................................................................
 Tidak  SKIP ke NO 25
 Ya, jenis keluhan:
 syarat kepesertaan, hak dan kewajiban KPM
 pendamping dan kegiatan pendampingan
 jadwal penerimaan dan jumlah uang yang diterima
 lainnya, sebutkan .........................................................
4
 Keluhan kepesertaan: masalah
terkait status penerimaan PKH,
adanya diskriminasi dalam
penerimaaan program terhadap
kelompok minoritas dan marjinal,
salah sasaran (yang berhak/layak
tidak menerima bansos, sementara
yang tidak berhak/tidak layak
menerima bansos)
Keluhan non-kepesertaan: seputar
hak dan kewajiban KPM,
pendamping, jumlah nilai manfaat
(seperti pemotongan), mutu,
keterbukaan, pungutan, dll
21. Apa jenis keluhan yang paling
mendesak bagi Bapak/Ibu untuk
ditangani?
Ket. untuk enum: pilihan hanya 1
(satu) jawaban, yang paling
mendesak untuk ditangani
22. Bagaimana keluhan-keluhan
tersebut disampaikan dan ditangani
selama ini?
Ket. untuk enum: jika ada, pilihan
bisa lebih dari 1 (satu) jawaban
23. Dari beberapa sarana pengaduan
tersebut, manakah yang Bapak/Ibu
rasakan paling membantu
terselesaikannya masalah/keluhan?
Ket. untuk enum: pilihan hanya 1
(satu) jawaban yang paling
membantu penanganan keluhan
24. Berapa lama keluhan tersebut
ditangani dan diselesaikan?
 syarat kepesertaan, hak dan kewajiban KPM
 pendamping dan kegiatan pendampingan
 jadwal penerimaan dan jumlah uang yang diterima
 lainnya, sebutkan ...............................................................
 Mengadu kepada tenaga pendamping PKH
 Mengadu kepada RT/RW setempat
 Mengadu kepada kantor kepala desa/kelurahan
 Mengadu ke kantor Kecamatan/Dinas Sosial Kabupaten
 Mengirimkan aduan melalui surat secara online
 Mendatangi sekretariat SLRT/Puskesos, jika ada
 Melakukan pembahasan di pertemuan kelompok/
lingkungan sekitar
 Mengadu ke jalur lainnya, sebutkan ..................................
 Tidak mengadukan kemana pun
 Mengadu kepada tenaga pendamping PKH
 Mengadu kepada RT/RW setempat
 Mengadu kepada kantor kepala desa/kelurahan
 Mengadu ke kantor Kecamatan/Dinas Sosial Kabupaten
 Mengirimkan aduan melalui surat secara online
 Mendatangi sekretariat SLRT/Puskesos, jika ada
 Melakukan pembahasan di pertemuan kelompok/
lingkungan sekitar
 Mengadu ke jalur lainnya, sebutkan ..................................
 Tidak ada jalur pengaduan yang membantu
menyelesaikan masalah/keluhan
 Langsung (1 hari)
 1 minggu
5
 Catatan untuk enum: jangka waktu
penanganan keluhan tergantung
dari jenis keluhan dan pilihan bisa
lebih dari satu jawaban
25. Selain menerima uang tunai, apa
saja manfaat lain yang keluarga
bapak/Ibu rasakan dari PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
26. Sejak pandemi Covid-19, apakah
keluarga Bapak/Ibu merasakan
perubahan dalam penerimaan
PKH?
Ket. untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
27. Apa harapan dan saran dari
Bapak/Ibu untuk perbaikan
penyelenggaraan PKH ke depan?
III. KEPESERTAAN PROGRAM-PROGRAM BANSOS SELAIN PKH
28. Bantuan apa saja yang pernah
diterima, selain PKH?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Catatan untuk Enumerator:
a. Tiap enumerator harus mampu
menjelasakan ciri dan
perbedaan yang mudah
dikenali oleh responden
dengan baik
b. Enumerator meminta KPM
PKH untuk menunjukkan surat
keterangan/kartu sebagai
bukti penerimaan bansos
29. Jika ada ART yang menerima PIP,
maka berapa umlah uang yang
diterima?
a. PIP SD/sederajat
b. PIP SMP/sederajat
c. PIP SMA/sederajat
30. Bagaimana cara penerimaan PIP?
 1 bulan
 Lebih dari 1 bulan
 tidak pernah ditangani
 Pertemuan kelompok, pendampingan dan peningkatan
kemampuan keluarga
 Pelayanan kesehatan, pendidikan dan kesejahteraan
sosial
 Menerima program bansos tambahan/komplementer,
sebutkan .............................................................................
 Jadwal penerimaan nilai manfaat
 Nilai manfaat (jumlah uang) yang diterima
 Penanganan keluhan
 Hak dan kewajiban (anggota) KPM
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
 Tidak ada/tidak pernah
 Program Indonesia Pintar (PIP)
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) - PIS
 BLT Dana Desa
 Bansos Rastra/BPNT/Sembako
 Kartu Sembako
 Kartu Prakerja
 Bantuan Sosial Tunai (BST)
 Bansos dari pemerintah daerah, sebutkan ........................
.................orang Total Rp .........................
................orang Total Rp .........................
................ orang Total Rp .........................
 Kantor Pos
6

Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
31. Jaminan kesehatan apa saja yang
digunakan (nama) untuk berobat
jalan?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
32. Jaminan kesehatan apa saja yang
digunakan (nama) untuk rawat
inap?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
33. Jika pernah menerima BPNT/Bansos
Rastra/Program Sembako, maka
a. Berapa jumlah yang diterima
(kg) terakhir kali?
b. Berapa jumlah yang diterima
dalam rupiah?
c. Untuk penerimaan berapa
bulan?
34. Jika pernah menerima BLT DD,
berapa nilai bantuan dan untuk
penerimaan berapa bulan?
35. Jika pernah menerima Kartu Pra-
Kerja, dalam bentuk apa
bantuannya?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
36. Jika bantuan Pra Kerja dalam
bentuk tunai, berapa jumlah yang
diterima terakhir kali dan untuk
penerimaan berapa bulan
37. Apa penilaian Bapak/Ibu terhadap
bantuan Pra Kerja yang diterima?
38. Jika pernah menerima
bantuan/bansos/subsidi dari
pemerintah daerah termasuk
bantuan terkait dampak pandemi,
sebutkan jenis dan nama
 ATM
 Kantor Bank
 Agen Bank
 Lainnya, sebutkan ..................................................................
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 BPJS Kesehatan Non-PBI
 Jamkesda
 Asuransi swasta
 Perusahaan/kantor
 Tidak menggunakan
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 BPJS Kesehatan Non-PBI
 Jamkesda
 Asuransi swasta
 Perusahaan/kantor
 Tidak menggunakan
...................... kg
Rp ..................................................
............................................. bulan
Rp ..................................................
............................................. bulan
 Pelatihan kerja
 Informasi kesempatan kerja
 Tunai
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
Rp ..................................................
............................................. bulan
 Baik
 Cukup
 Buruk
Sebutkan jenis dan nama bantuan:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
7
 bantuannya
Berapa jumlah yang diterima untuk
tiap jenis bantuan tunai?
a. Bantuan tunai rutin untuk anak
b. Bantuan tunai rutin untuk
lansia
c. Bantuan tunai rutin untuk
penyandang disabilitas
d. Bantuan tunai rutin untuk
lainnya
e. Bantuan tunai tidak rutin
Berapa jumlah yang diterima untuk
tiap jenis bantuan tidak tunai?
a. Bantuan tidak tunai rutin
b. Bantuan tidak tunai tidak rutin
39. Apakah untuk mendapatkan
bantuan-bantuan sosial tersebut
bapak/ibu dilibatkan dalam
penentuan penerima?
40. Jika ya, dalam bentuk apa
keterlibatan dalam penentuan
penerima bansos?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
IV. DAMPAK PANDEMI COVID TERHADAP KPM PKH
41. Bagaimana dampak pandemi
Covid19 terhadap kondisi ekonomi ,
rumah tangga/keluarga Bapak/Ibu?
42. Status pekerjaan ART/K (Anggota
Rumah Tangga/Keluarga) sebelum
Pandemi (sebelum Maret 2020)
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak (sebutkan jumlahnya)
d. Anggota keluarga lain
(sebutkan jumlahnya)
Status pekerjaan ART saat Pandemi
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak (sebutkan jumlahnya)
......................................................................................................
......................................................................................................
................ orang total Rp.......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk ............kali
.................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk ............kali
 Ya
 Tidak  SKIP ke BAGIAN IV
 Pertemuan RT/RW/desa
 Didatangi aparat RT/RW/petugas desa/kec/kab
 Didatangi petugas/pendamping bansos
 Daftar sendiri di desa/kecamatan/kab
 Didaftarkan orang lain/tetangga
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
 Sangat berdampak
 Cukup berdampak
 Tidak terlalu berdampak
 Bekerja  Tidak Bekerja
 Bekerja  Tidak Bekerja
 Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
 Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
 Bekerja  Tidak Bekerja
 Bekerja  Tidak Bekerja
 Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
8
 d. Anggota keluarga lain
(sebutkan jumlahnya)
43. Apa Jenis pekerjaan Kepala
Keluarga/Pencari nafkah utama
44. Berapa besar penghasilan bersama
di dalam rumah tangga/keluarga
(total)
 Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
 PNS
 TNI/Polri
 Karyawan Swasta
 Wirausaha
 Petani
 Buruh Harian Lepas
 Lainnya ................................................................................
Sebelum pandemi (sebelum maret 2020)
Total Rp........................................ per bulan
Saat pandemi
Total Rp....................................... per bulan