Annex I: Survey Questionnaire

KUESIONER
UNTUK PENERIMA BLT DD

Kajian Cepat Inklusi, Transparansi dan Akuntabilitas Program

Perlindungan Sosial

SAVE THE CHILDREN

Dilaksanakan oleh

www.mozaikkarsa.com www.lp3es.or.id

1
I. PROFIL RESPONDEN
A. Nama Responden ......................................................................................................

B. Status Responden dalam Rumah  Kepala Keluarga/RT

Tangga (RT)/Keluarga  Anggota Keluarga/RT
C. Usia Responden ..................... tahun
D. Jenis Kelamin  Laki-laki
 Wanita
E. Mata Pencaharian  Utama
 Sampingan
F. Alamat Jalan/Lorong/Gang ......................................................................
(TULIS NAMA JALAN, LORONG, GANG, RT............RW ............DUSUN ......................................................
NOMOR RUMAH) KABUPATEN .................................................................................
KECAMATAN ..................................DESA ....................................
G. Nomor telpon/HP ......................................................................................................

H. Foto Responden memegang KTP

I. NIK ......................................................................................................

II. KEPESERTAAN PROGRAM BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DD)

Sejak kapan rumah tangga
Bapak/Ibu menjadi penerima BLT
DD?
Apakah rumah tangga Bapak/Ibu
memiliki Surat Keterangan/Kartu
penerima BLT DD?
Jika memiliki surat
keterangan/kartu penerima BLT
DD, siapa pihak yang menerbitkan?
Apakah bapak/ibu pernah
mendapat sosialisasi terkait BLT
DD?
Apa bentuk sosialisasi program BLT
DD?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
 1 tahun terakhir
 kurang dari 1 tahun (2021)
 Ya, dapat menunjukkan surat keterangan/kartu
 Ya, tidak dapat menunjukkan surat keterangan/kartu
 Tidak pernah menerima surat keterangan/kartu
 RT/RW
 Kantor Desa/Kelurahan
 Pihak lain, sebutkan ............................................................
 Pernah
 Tidak Pernah  SKIP ke No. 6
 Pertemuan/musyawarah desa
 Pemberitauan dari kantor/aparat
desa/RW/RT/pendamping desa
 Selebaran (poster, leaflet, …)
 Lainnya ................................................................................

2
 Apakah Bapak/Ibu pernah
diundang/dilibatkan dalam
pertemuan/musyawarah desa
untuk menentukan penerima
bantuan BLT DD?
Bagaimana cara rumah tangga
Bapak/Ibu menerima bantuan BLT
DD?
Berapa nilai bantuan yang diterima
dari BLT DD?
Digunakan untuk apa saja bantuan
dari BLT DD?
10. Apakah BLT DD diterima secara
rutin?
11. Apakah bantuan pernah terhambat
diterima atau tidak, jika pernah
mengapa?
12. Apakah ada orang yang
mendampingi Bapak/Ibu selama
menerima BLT DD?
13. Jika ada, apa saja kegiatan yang
dilakukan tenaga pendamping BLT
DD?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
14. Sebagai penerima BLT DD, apakah
ada kewajiban yang Bapak/Ibu
harus lakukan/penuhi?
15. Apakah kewajiban-kewajiban
tersebut membebani rumah tangga
bapak/ibu?
16. Apakah rumah tangga Bapak/Ibu
punya keluhan tentang BLT DD?
Jika ada, sebutkan jenis keluhannya
 Ya
 Tidak
 RT/RW/Kelurahan
 Bantuan diantar langsung ke rumah
 Kantor Pos
 ATM
 Kantor Bank
 Agen Bank
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
Rp ..................................................
 Kebutuhan pokok
 Biaya sekolah
 Biaya berobat
 Modal usaha
 Bayar cicilan/utang
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
 Tidak
 Rutin: setiap bulan/3 bulanan/6 bulanan
 Tidak
 Pernah, jelaskan hambatannya ..........................................
.............................................................................................
 Ada
 Tidak Ada  SKIP ke No. 14
 Melakukan pertemuan rutin
 Memberikan pelatihan
 Membantu menangani keluhan
 Tidak ada  SKIP ke No. 16
 Ada, sebutkan………
 Tidak
 Ya, sebutkan ........................................................................
 Tidak  SKIP ke No. 21
 Ya, jenis keluhan:
 syarat kepesertaan, hak dan kewajiban KPM
3

Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Keluhan kepesertaan: masalah
terkait status penerimaan bansos,
adanya diskriminasi dalam
penerimaaan program terhadap
kelompok minoritas dan marjinal,
salah sasaran (yang berhak/layak
tidak menerima bansos, sementara
yang tidak berhak/tidak layak
menerima bansos)
Keluhan non-kepesertaan: seputar
hak dan kewajiban penerima,
pendamping, jumlah nilai manfaat
(seperti pemotongan), mutu,
keterbukaan, pungutan, dll
17. Apa jenis keluhan yang paling
mendesak bagi Bapak/Ibu untuk
ditangani?
18. Bagaimana keluhan-keluhan
tersebut disampaikan dan ditangani
selama ini?
19. Dari beberapa sarana pengaduan
tersebut, manakah yang Bapak/Ibu
rasakan paling membantu
terselesaikannya masalah/keluhan?
20. Berapa lama keluhan tersebut
ditangani dan diselesaikan?
 pendamping dan kegiatan pendampingan
 jadwal penerimaan dan jumlah uang yang diterima
 lainnya, sebutkan ..........................................................
 syarat kepesertaan, hak dan kewajiban penerima
 pendamping dan kegiatan pendampingan
 jadwal penerimaan dan jumlah uang yang diterima
 lainnya, sebutkan ................................................................
 Mengadu kepada tenaga pendamping BLT DD
 Mengadu kepada RT/RW setempat
 Mengadu kepada kantor kepala desa/kelurahan
 Mengadu ke kantor Kecamatan/Dinas PMD Kabupaten
 Mengirimkan aduan melalui surat secara online
 Mendatangi sekretariat SLRT/Puskesos, jika ada
 Melakukan pembahasan di pertemuan kelompok/
lingkungan sekitar
 Mengadu ke jalur lainnya, sebutkan ...................................
 Tidak mengadukan kemana pun
 Mengadu kepada tenaga pendamping BLT DD
 Mengadu kepada RT/RW setempat
 Mengadu kepada kantor kepala desa/kelurahan
 Mengadu ke kantor Kecamatan/Dinas PMD Kabupaten
 Mengirimkan aduan melalui surat secara online
 Mendatangi sekretariat SLRT/Puskesos, jika ada
 Melakukan pembahasan di pertemuan kelompok/
lingkungan sekitar
 Mengadu ke jalur lainnya, sebutkan ...................................
 Tidak ada jalur pengaduan yang membantu
menyelesaikan masalah/keluhan
 Langsung (1 hari)
 1 minggu
 1 bulan
 Lebih dari 1 bulan
4
 Catatan untuk enum: jangka waktu
penanganan keluhan tergantung
dari jenis keluhan dan pilihan bisa
lebih dari 1(satu) jawaban.
21. Selain menerima uang tunai, apa
saja manfaat lain yang keluarga
bapak/Ibu rasakan dari BLT DD?
22. Apa harapan dan saran dari
Bapak/Ibu untuk perbaikan
penyelenggaraan BLT DD ke depan?
III. KEPESERTAAN PROGRAM-PROGRAM BANSOS SELAIN BLT DD
23. Bantuan apa saja yang pernah
diterima, selain BLT DD?
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih
dari 1 (satu) jawaban
Catatan untuk Enumerator:
 Tiap enumerator harus mampu
menjelasakan ciri dan
perbedaan yang mudah
dikenali oleh responden
dengan baik
 Enumerator meminta
penerima BLT DD untuk
menunjukkan surat
keterangan/kartu sebagai
bukti penerimaan bansos
24. Jika ada ART yang menerima PIP,
maka apa jenis dan berapa volume
penerimaannya?
a. PIP SD/sederajat
b. PIP SMP/sederajat
c. PIP SMA/sederajat
25. Bagaimana cara penerimaan PIP?
26. Jaminan kesehatan apa saja yang
digunakan (nama) untuk berobat
jalan?
 Tidak pernah ditangani
 Pertemuan kelompok, musyawarah desa dan
pendampingan
 Lainnya, sebutkan ...............................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
 Tidak ada/tidak pernah
 Program Indonesia Pintar (PIP)
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) - PIS
 PKH
 Bansos Rastra/BPNT/Sembako
 Kartu Sembako
 Kartu Prakerja
 Bantuan Sosial Tunai (BST)
 Bansos dari pemerintah daerah, sebutkan .........................
.................orang Total Rp .........................
................orang Total Rp .........................
................ orang Total Rp .........................
 Kantor Pos
 ATM
 Kantor Bank
 Agen Bank
 Lainnya, sebutkan ................................................................
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 BPJS Kesehatan Non-PBI
 Jamkesda
 Asuransi swasta
5

27. Jaminan kesehatan apa saja yang
digunakan (nama) untuk rawat
inap?
28. Jika pernah menerima
BPNT/Bansos Rastra/Program
Sembako, maka
a. Berapa jumlah yang diterima
(kg) terakhir kali?
b. Berapa jumlah yang diterima
dalam rupiah?
c. Untuk penerimaan berapa
bulan?
29. Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu
terdapat:
30. Jika pernah menerima PKH, berapa
nilai bantuan yang diterima?
31. Jika pernah menerima Kartu Pra-
Kerja, dalam bentuk apa
bantuannya?
32. Jika bantuan Pra Kerja dalam
bentuk tunai, berapa jumlah yang
diterima terakhir kali dan untuk
penerimaan berapa bulan
33. Apa penilaian Bapak/Ibu terhadap
bantuan Pra Kerja yang diterima?
34. Jika pernah menerima
bantuan/bansos/subsidi dari
pemerintah daerah termasuk
bantuan terkait dampak pandemi,
sebutkan jenis dan nama
bantuannya
 Perusahaan/kantor
 Tidak menggunakan
 BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 BPJS Kesehatan Non-PBI
 Jamkesda
 Asuransi swasta
 Perusahaan/kantor
 Tidak menggunakan
...................... kg
Rp ..................................................
............................................. bulan
 Ibu hamil/ menyusui .............. orang
 Anak usia 0-6 tahun .............. orang
 Anak SD/MI sederajat .............. orang
 Anak SMP/MTs sederajat .............. orang
 Anak SMA/MA sederajat .............. orang
 Anak usia 6-21 tahun yang belum
menyelesaikan wajib belajar 12 tahun .............. orang
 Lansia 70 tahun ke atas .............. orang
 Penyandang disabiitas berat .............. orang
Rp ..................................................
 Pelatihan kerja
 Informasi kesempatan kerja
 Tunai
 Lainnya, sebutkan ................................................................
Rp ..................................................
............................................. bulan
 Baik
 Cukup
 Buruk
Sebutkan jenis dan nama bantuan:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
6
 Berapa jumlah yang diterima untuk
tiap jenis bantuan tunai?
a. Bantuan tunai rutin untuk anak
b. Bantuan tunai rutin untuk ................ orang total Rp.......................... untuk ........bulan
lansia
c. Bantuan tunai rutin untuk .................orang total Rp ......................... untuk ........bulan
penyandang disabilitas
d. Bantuan tunai rutin untuk .................orang total Rp ......................... untuk ........bulan
lainnya
e. Bantuan tunai tidak rutin .................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk ............kali
Berapa jumlah yang diterima untuk
tiap jenis bantuan tidak tunai?
a. Bantuan tidak tunai rutin
b. Bantuan tidak tunai tidak rutin .................orang total Rp ......................... untuk .........bulan
.................orang total Rp ......................... untuk ............kali
35. Apakah untuk mendapatkan  Ya
bantuan-bantuan sosial tersebut  Tidak  SKIP ke BAGIAN IV
bapak/ibu dilibatkan dalam
penentuan penerima?
36. Jika ya, dalam bentuk apa  Pertemuan RT/RW/desa
keterlibatan dalam penentuan  Didatangi aparat RT/RW/petugas desa/kec/kab
penerima bansos?  Didatangi petugas/pendamping bansos
 Daftar sendiri di desa/kecamatan/kab
Ket untuk enum: pilihan bisa lebih  Didaftarkan orang lain/tetangga
dari 1 (satu) jawaban  Lainnya, sebutkan ................................................................

IV. DAMPAK PANDEMI COVID TERHADAP KPM BLT DD

37. Bagaimana dampak pandemi  Sangat berdampak
Covid19 terhadap kondisi ekonomi ,  Cukup berdampak
rumah tangga/keluarga Bapak/Ibu?  Tidak terlalu berdampak
38. Status pekerjaan ART/K (Anggota
Rumah Tangga/Keluarga) sebelum
Pandemi (sebelum Maret 2020)
a. Ayah  Bekerja  Tidak Bekerja
b. Ibu  Bekerja  Tidak Bekerja
c. Anak (sebutkan jumlahnya)  Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
d. Anggota keluarga lain
(sebutkan jumlahnya)  Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang

Status pekerjaan ART saat Pandemi

a. Ayah  Bekerja  Tidak Bekerja
b. Ibu  Bekerja  Tidak Bekerja
c. Anak (sebutkan jumlahnya)  Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
d. Anggota keluarga lain

7
 (sebutkan jumlahnya)
39. Apa Jenis pekerjaan Kepala
Keluarga/Pencari nafkah utama
40. Berapa besar penghasilan bersama
di dalam rumah tangga/keluarga
(total)
 Bekerja … orang  Tidak bekerja … orang
 PNS
 TNI/Polri
 Karyawan Swasta
 Wirausaha
 Petani
 Buruh Harian Lepas
 Lainnya .................................................................................
Sebelum pandemi (sebelum maret 2020)
Total Rp........................................ per bulan
Saat pandemi
Total Rp........................................ per bulan