Sumedang, ....................................

Lampiran : 1 (berkas) Kepada :

Perihal Permohonan Bantuan Dana Yth. Bapak Ketua BAZNAS Sumedang
.......................................... di
.......................................... SUMEDANG

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kesempatan kepada kita untuk hidup di dunia ini,
sholawat dan salam semoga tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, kepada keluarganya, sahabatnya,
sampai kepada kita yang menjadi umatnya, aamiin.
Selanjutnya saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ....................................................................
NIK : ....................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat Lengkap : Dsn./Link. …………………………………… Rt/Rw …………. Ds./Kel. ……………………..………………
Kec. …………………………………………………. Kab. Sumedang Prov. Jawa Barat
Nomor HP (aktiv) : ..........................................................
Permasalahan Sosial : …………………………………………………………………………………………………………………………………
(ceritakan secara singkat) …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana kepada Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Sumedang
sejumlah Rp .......................................... untuk keperluan :

Biaya Pengobatan Biaya Pendidikan Biaya Gharimin

Biaya Bekal Hidup/Musibah Biaya Perbaikan RTLH Biaya Modal Usaha
Biaya Ibnu Sabil Biaya Lainnya .........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

Fotocopy KTP Suket. Masih Sekolah Kartu BPJS

Fotocopy KK Suket. Usaha dari Desa Suket. Tidk Dlm Sengketa
Suket. Tidak Mampu dari Desa Suket. Dirawat / Rujukan Susunana Kepanitiaan
Surat Pernyataan Kesanggupan Foto Pendukung Lainnya ................................

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan saya dan
sebagai dasar pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan-persayaratan yang diperlukan.

Demikian surat ini saya buat, agar menjadi maklum. Atas perhatian serta perkenan Bapak
saya ucapkan terimakasih.
Wassalamu’allaikum Wr.Wb.

Mengetahui :
UPZ KECAMATAN
......................................... PEMOHON

......................................... ....................................