FORMULIR PELAMAR

A. KETERANGAN PENDAHULUAN

1. Nama (lengkap dengan : …………………………………………...……………………

nama kecil)
2. Jenis Kelamin : …………………………………………...……………………
3. Alamat : …………………………………………...……………………
4. Tanggal lahir/ Umur : …………………………………………...……………………
5. Tempat Lahir : …………………………………………...……………………
6. Warga Negara : …………………………………………...……………………
7. Agama : …………………………………………...……………………
8. Jenis pekerjaan yang dilamar : …………………………………………...……………………
9. Alasan Saudara melamar pada Bank BPD DIY : …………………………………………...……………………
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………

B. KETERANGAN UMUM
1. Ayah (diisi sekalipun telah meninggal)
a. Nama : ………………………………………..…………………………………………………
b. Pekerjaan : ………………………………………..…………………………………………………
c. Alamat : ………………………………………..…………………………………………………
d. Masih hidup/
Sudah meninggal : ………………………………………..…………………………………………………

2. Tempat tinggal :
Rumah Sendiri Rumah Sewa

Bersama Orang Tua

3. Apakah Saudara mempunyai kendaraan bermotor (mobil, sepeda, motor, scooter ) :

……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
Jenis apa : ………………………………………..…………………………………………………….

4. Apakah Saudara terikat dengan suatu hutang/pinjaman/hipotik dengan pihak lain :

……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
Kalau ada :
a. Dengan siapa : ………………………………………..…………………………………………………
b. Berapa : ………………………………………..…………………………………………………
c. Syarat-syaratnya : ………………………………………..…………………………………………………

5. Apakah Saudara pernah menjalani hukuman ? : Ya Tidak

Kalau pernah : a. Mengapa : …………………………………………...……………………
b. Berapa lama : …………………………………………...……………………

6. Apakah Saudara di cover asuransi? Ya Tidak

kalau ada :
a. Jenis Asuransi : …………………………………………...……………………
b. Nama Asuransi : …………………………………………...……………………

7. Apakah memiliki Kenalan-kenalan/Saudara yang bekerja di Bank BPD DIY : Ya Tidak

Sanak Saudara (famili) Saudara yang bekerja di Bank BPD DIY : Ada Tidak

C. KESEHATAN
1. Apakah Saudara menderita suatu cacat ? : …………………………………………...……………………
a. Mata/penglihatan : …………………………………………...……………………
b. Telinga/pendengaran : …………………………………………...……………………
c. Asthma : …………………………………………...……………………
d. Lain-lain : …………………………………………...……………………
 2. Apakah Saudara pernah dioperasi? : ………….…………………………….………………………………………
Kalau pernah, sebutkan operasi apa? : ………….…………………………….………………………………………

3. Apakah Saudara tidak berkeberatan untuk diperiksa oleh Dokter atau Tim Kesehatan daru Bank BPD DIY? :
Ya Tidak

D. KELUARGA
1. Apakah Saudara
Belum kawin
Telah kawin
Cerai kawin

E. PENDIDIKAN
1. Sekolah
NAMA/JENIS TANGGAL/TAHUN IAJZAH/ SURAT
TEMPAT KETERANGAN
SEKOLAH MASUK TAMAT KETERANGAN

2. Kursus-kursus
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………

F. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI BANK BPD DIY

NAMA JENIS PEKERJAAN MASA KERJA LAMANYA

DARI SAMPAI KET
JABATAN /PANGKAT JABATAN THN BLN
TGL/THN TGL/THN

G. Isilah kecakapan/keahlian Saudara yang Saudara miliki agar dapat menjadi pertimbangan Lamaran Saudara:
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………
……….………………………….…....…………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah mengetahui dan menyepakati bahwa Bank BPD DIY
berhak sewaktu-waktu memberhentikan pelamar dari pekerjaannya, jika setelah pelamar diterima dan
ditempatkan di Bank BPD DIY ternyata dari keterangan-keterangan yang tertera dalam formulir pelamar ini
ada yang tidak benar dan bersedia dituntut menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………………………………………………

Materai
(………………………………………)
 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program Studi/ Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor telepon/HP :
Alamat e-mail :
Merupakan Pelamar Calon Pegawai PT Bank Pembangunan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak siapapun bahwa saya:
1.    Warga Negara Indonesia;
2.    Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3.    Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4.    Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik praktis;
5.    Tidak pernah diberhentikan “tidak dengan hormat” sebagai pegawai Instansi Pemerintah maupun swasta;
6.    Tidak memiliki ketergantungan pada narkoba/bebas narkoba (dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pihak Berwajib);
7.    Sanggup menandatangani pakta integritas;
8.    Tidak mempunyai hubungan Ayah/Ibu, Anak, Kakak, Adik, Menantu & Ipar dengan pengurus atau pegawai Bank;
9.    Mempunyai reputasi keuangan yang baik (kolektilibitas lancar)
10. Bersedia ditempatkan di Kantor-kantor yang ditetapkan oleh Bank;

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia
digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penerimaan pegawai di PT Bank Pembangunan Daerah
Daerah Istimewa Yogyakarta.
................., ...........................2023
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
ditandatangani

(nama peserta)
Catatan:
Urutan nomor di atas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju
dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan.