FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL

Provinsi : Jawa Timur Puskesmas : Mantup

Kabupaten : Lamongan

Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran

Imunisasi Kejar Tambahan Campak Jumlah Kebutuhan Tenaga
Jumlah Total Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Puskesmas Nama Desa/Kelurahan Nama Tempat Pelaksanaan Imunisasi (Usia 12-59 bulan) Rubela
Sasaran Pelaksana Layanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 MANTUP Sukobendu GAGAR KIDUL 70 70 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 01 Agustus 2022

GAGAR LOR 36 36
KRAJAN 1 85 85
KRAJAN 2 80 80
TLANAK 22 22 02 Agustus 2022
NGEMBET 34 34
WARU LOR 15 15
342 342
2 Tunggunjagir TUNGGUN 1 137 137 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 03 Agustus 2022
KARANGAN 25 25
SUMBERDONO 29 29
JAGIR 27 27 05 Agustus 2022
GLENDEH 22 22
RUNGKUT 1 13 13
253 253
3 Sumberbendo SUMPUT 22 22 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 06 Agustus 2022
PATUK 23 23
SUKLAN 24 24
KEDUNGWUNGU 21 21
90 90
4 Tugu TUGU 91 91 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 01 Agustus 2022
BULU 12 12
103 103
5 Mantup Panjeran 25 25 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 02 Agustus 2022
Waton 2 61 61
Glugu 2 50 50
Oro-oro Ombo 1 45 45
Kopen 2 29 29 03 Agustus 2022
Mantup Tengah 1 49 49
Mantup Selatan 2 42 42
Sambilan 2 37 37
Bulu 20 20
358 358
6 Sumberagung Waru Lor 3 34 34 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 05 Agustus 2022
GempolWaru 7 43 43
BanjarSelir 25 25
102 102
7 Sumberdadi Sumberdadi 19 19 2 2 2 Arien TIM 3 01 Agustus 2022
Sumbergurit 2 30 30
Babatan 1 25 25
Gurit 1 57 57 02 Agustus 2022
Kedungsumber 38 38
Balong 33 33
202 202
8 Kedukbembem Banyuawet 16 16 2 2 2 Arien TIM 3 03 Agustus 2022
Banyuurip 23 23
Kedukbembem 16 16
Jatisari 13 13
Gridi 21 21
89 89
9 Sidomulyo Sugihwaras 28 28 2 2 2 Arien TIM 3 05 Agustus 2022
Grogol 20 20
Sembung 29 29
Ngaglik 27 27
104 104
10 Mojosari Sendang 35 35 2 2 2 Arien TIM 4 03 Agustus 2022
 Mojoroto 17 17
Sidobinangun 13 13
Belud 45 45
110 110
11 Sukosari Penompo 3 24 24 2 2 2 Arien TIM 4 06 Agustus 2022
Kedungsari 3 42 42
Kepuhsari 1 16 16
Sukosari 3 18 18
Singoprono 1 8 8
108 108
12 Kedungsoko Ringin Anom 11 11 2 2 2 Arien TIM 3 06 Agustus 2022
Kedung Rawe 18 18
Kedung Bunder 44 44
Sukorame 54 54
Maijo 50 50
177 177
13 Sumberkerep Jelag 1 31 31 2 2 2 Arien TIM 4 01 Agustus 2022
Kampung 2 36 36
Ayam Alas 8 8
Sukowati 1 12 12
Sumbergondang 2 36 36
123 123
14 Plabuhanrejo Crewek 29 29 1 2 2 Arien TIM 4 02 Agustus 2022
Jejejl 16 16
Kedungdowo 38 38
Plabuhan 54 54
137 137
15 Rumpuk Tawangsari 35 35 1 2 2 Arien TIM 4 05 Agustus 2022
Rumpuk 50 50
Sumurjuwet 10 10
95 95
TOTAL 0 45 0 2393 2393 28 30 30 0

TIM 1 : TIM 2 :
IDA R SUPIYATIN/SUNDARI
LAILATUL F ISTNA R
NUR IMAMAH ANA R
SUTRAMI CRISMIASIH
RIDWAN TATIK
SHINTA/FEBRI TRI HARYOKO
WIDYA ALIES

TIM 3 : TIM 4 :
SITI M NURSEMIWATI
YANUAR TRI Y NUNIK M
INDAHWATI RUSMIATI
INDAH MARLIYAH ERVIANA EKA R
SRI MUJIATI RUPIAH
ENDAH DWI CHOLIFATUN M
BINTI M
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Jawa Timur Puskesmas : Mantup
Kabupaten : Lamongan

Jumlah
Sasaran
Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar Tambaha
Jumlah Kebutuhan Tenaga Daftar
(Usia 12-59 bulan) n Jumlah
Nama Nama Tempat Nama Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Puskesmas Campak Total
Desa/Kelurahan Pelaksanaan Imunisasi Tim Layanan
Rubela Sasaran
Pelaksana
Usia 9-59 Nakes Guru/Kad
OPV IPV DPT-HB-Hib Vaksinato Supervisor
bln lainnya er
r
1 MANTUP Sukobendu GAGAR KIDUL 70 70 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 01 Agustus 2022
GAGAR LOR 36 36
KRAJAN 1 85 85
KRAJAN 2 80 80
TLANAK 22 22 02 Agustus 2022
NGEMBET 34 34
WARU LOR 15 15
342 342
2 Tunggunjagir TUNGGUN 1 137 137 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 03 Agustus 2022
KARANGAN 25 25
SUMBERDONO 29 29
JAGIR 27 27 05 Agustus 2022
GLENDEH 22 22
RUNGKUT 1 13 13
253 253
3 Sumberbendo SUMPUT 22 22 2 2 2 Kusmiwati TIM 1 06 Agustus 2022
PATUK 23 23
SUKLAN 24 24
KEDUNGWUNGU 21 21
90 90
4 Tugu TUGU 91 91 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 01 Agustus 2022
BULU 12 12
103 103
5 Mantup Panjeran 25 25 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 02 Agustus 2022
Waton 2 61 61
Glugu 2 50 50
Oro-oro Ombo 1 45 45
Kopen 2 29 29 03 Agustus 2022
Mantup Tengah 1 49 49
Mantup Selatan 2 42 42
Sambilan 2 37 37
Bulu 20 20
 358 358
6 Sumberagung Waru Lor 3 34 34 2 2 2 Kusmiwati TIM 2 05 Agustus 2022
GempolWaru 7 43 43
BanjarSelir 25 25
102 102
7 Sumberdadi Sumberdadi 19 19 2 2 2 Arien TIM 3 01 Agustus 2022
Kedungsumber 2 38 38
Babatan 1 25 25
Gurit 1 57 57 02 Agustus 2022
Sumbergurit 30 30
Balong 33 33
202 202
8 Kedukbembem Banyuawet 16 16 2 2 2 Arien TIM 3 03 Agustus 2022
Banyuurip 23 23
Kedukbembem 16 16
Jatisari 13 13
Gridi 21 21
89 89
9 Sidomulyo Sugihwaras 28 28 2 2 2 Arien TIM 3 05 Agustus 2022
Grogol 20 20
Sembung 29 29
Ngaglik 27 27
104 104
10 Kedungsoko Ringin Anom 11 11 2 2 2 Arien TIM 3 06 Agustus 2022
Kedung Rawe 18 18
Kedung Bunder 44 44
Sukorame 54 54
Maijo 50 50
177 177
11 Sumberkerep Jelag 1 31 31 2 2 2 Arien TIM 4 01 Agustus 2022
Kampung 2 36 36
Ayam Alas 8 8
Sukowati 1 12 12
Sumbergondang 2 36 36
123 123
12 Plabuhanrejo Crewek 29 29 2 2 2 Arien TIM 4 02 Agustus 2022
Jejejl 16 16
Kedungdowo 38 38
Plabuhan 54 54
137 137
13 Mojosari Sendang 35 35 2 2 2 Arien TIM 4 03 Agustus 2022
Mojoroto 17 17
Sidobinangun 13 13
 Belud 45 45
110 110
Rumpuk Tawangsari 35 35 2 2 2 Arien TIM 4 05 Agustus 2022
Rumpuk 50 50
14 Sumurjuwet 10 10
95 95
Sukosari Penompo 3 24 24 2 2 2 Arien TIM 4 06 Agustus 2022
Kedungsari 3 42 42
Kepuhsari 1 16 16
15 Sukosari 3 18 18
Singoprono 1 8 8
108 108

TOTAL 0 45 0 2,393 2,393 30 30 30 0

TIM 1 : TIM 2 :
IDA R SUPIYATIN/SUNDARI
LAILATUL F ISTNA R
NUR IMAMAH ANA R
SUTRAMI CRISMIASIH
RIDWAN TATIK
SHINTA/FEBRI TRI HARYOKO
NABILA ALIES

TIM 3 : TIM 4 :
SITI M NURSEMIWATI
YANUAR TRI Y NUNIK M
INDAHWATI RUSMIATI
INDAH MARLIYAH ERVIANA EKA R
SRI MUJIATI RUPIAH
ENDAH DWI CHOLIFATUN M
BINTI M
JADWAL PELAKSANAAN BIAN TAHUN 2022 PUSKESMAS
MANTUP
NO. TANGGAL NAMA DESA TIM
1 SENIN, 01 AGUSTUS 2022 SUKOBENDU TIM 1
TUGU TIM 2
SUMBERDADI TIM 3
SUMBERKEREP TIM 4

2 SELASA, 02 AGUSTUS 2022 SUKOBENDU TIM 1

MANTUP TIM 2
SUMBERDADI TIM 3
PLABUHANREJO TIM 4

3 RABU, 03 AGUSTUS 2022 TUNGGUNJAGIR TIM 1

MANTUP TIM 2
KEDUKBEMBEM TIM 3
MOJOSARI TIM 4

4 JUMAT, 05 AGUSTUS 2022 TUNGGUNJAGIR TIM 1

SUMBERAGUNG TIM 2
SIDOMULYO TIM 3
RUMPUK TIM 4

5 SENIN, 06 AGUSTUS 2022 SUMBERBENDO TIM 1

KEDUNGSOKO TIM 3
SUKOSARI TIM 4

KETERANGAN :
TIM 1 : TIM 2 :
IDA R, S.ST.Bd. SUPIYATIN/SUNDARI, S.ST.Bd.
SUTRAMI, S.ST.Bd. ISTNA R, A.Md. Keb.
NUR IMAMAHS.ST.Bd. ANA R, A.Md. Keb.
RIDWAN, S. Kep. CRISMIASIH, S.Kep.Ns.
LAILATUL F, S.Kep.Ns. TATIK, S.Kep.Ns.
SHINTA/FEBRI, S.Kep.Ns. TRI HARYOKO, A.Md.Kep.
NARTI, A.Md.Kep. ALIES, S.Kep.Ns.

TIM 3 : TIM 4 :
SITI M, S.ST. NURSEMIWATI, A.Md.Keb.
YANUAR TRI Y, A.Md.Keb. NUNIK M, A.Md.Keb.
INDAHWATI, A.Md.Keb. RUSMIATI, A.Md.Keb.
INDAH MARLIYAH, A.Md. Keb.
ERVIANA EKA R, S.ST.Bd.
SRI MUJIATI, S.Kep.Ns. RUPIAH A.Md.Keb.
ENDAH DWI, S.Kep.Ns. CHOLIFATUN M, S.Kep.Ns.
BINTI M, S.Kep.Ns.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mantup

dr. HIDAYATI KHOIRUNNISA

NIP. 19850216 201407 2 001
 JADWAL BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL (BIAN) TAHUN 2022 PUSKESMAS MANTUP
Prov : Jawa Timur Puskesmas : Mantup
Kab : Lamongan

Jumlah
Jumlah Sasaran Sasaran
Nama Tempat Pelaksanaan Imunisasi Kejar Tambahan Jumlah
No. Nama Desa/Kelurahan (Usia 12-59 bulan) Campak Total Supervisor
Imunisasi
Rubela Sasaran
DPT-HB- Usia 9-59
OPV IPV
Hib bln
1 Tunggunjagir Tunggun 1 137 137 dr.Hidayati K,
Karangan 25 25 Kusmiwati, S.ST.Bd,
Sumberdono 29 29 Arien Setia Budi Utami,
Jagir 27 27 A.Md. Kep
Glendeh 22 22
Rungkut 1 13 13
253 253
2 Sukobendu Gagar Kidul 70 70
Gagar Lor 36 36
Krajan 1 85 85
Krajan 2 80 80
Tlanak 22 22
Ngembet 34 34
Waru lor 15 15
506 506
3 Sumberbendo Sumput 22 22
Patuk 23 23
Suklan 24 24
Kedungwungu 21 21
90 90
4 Mantup Panjeran 25 25
Waton 2 61 61
Glugu 2 50 50
Oro-oro Ombo 1 45 45
Kopen 2 29 29
 Mantup Tengah 1 49 49
Mantup Selatan 2 42 42
Sambilan 2 37 37
Bulu 20 20
358 358
5 Tugu Tugu 91 91
Bulu 12 12
103 103
6 Sumberagung Waru Lor 3 34 34
GempolWaru 7 43 43
BanjarSelir 25 25
102 102
7 Sumberdadi Sumberdadi 19 19
Kedungsumber 2 38 38
Babatan 1 25 25
Gurit 1 57 57
Sumbergurit 30 30
Balong 33 33
202 202
8 Kedukbembem Banyuawet 16 16
Banyuurip 23 23
Kedukbembem 16 16
Jatisari 13 13
Gridi 21 21
89 89
9 Sidomulyo Sugihwaras 28 28
Grogol 20 20
Sembung 29 29
Ngaglik 27 27
104 104
10 Kedungsoko Ringin Anom 11 11
Kedung Rawe 18 18
Kedung Bunder 44 44
Sukorame 54 54
 Maijo 50 50
177 177
11 Sumberkerep Jelag 1 31 31
Kampung 2 36 36
Ayam Alas 8 8
Sukowati 1 12 12
Sumbergondang 2 36 36
123 123
12 Plabuhanrejo Crewek 29 29
Jejejl 16 16
Kedungdowo 38 38
Plabuhan 54 54
137 137
13 Mojosari Sendang 35 35
Mojoroto 17 17
Sidobinangun 13 13
Belud 45 45
110 110
14 Rumpuk Tawangsari 35 35
Rumpuk 50 50
Sumurjuwet 10 10
95 95
15 Sukosari Penompo 3 24 24
Kedungsari 3 42 42
Kepuhsari 1 16 16
Sukosari 3 18 18
Singoprono 1 8 8
108 108

TOTAL 0 45 0 2,393 2,393

KETERANGAN :
TIM 1 : TIM 2 :
IDA R, S.ST.Bd. SUPIYATIN/SUNDARI, S.ST.Bd.
SUTRAMI, S.ST.Bd. ISTNA R, A.Md. Keb.
NUR IMAMAH, S.ST.Bd. ANA R, A.Md. Keb.
RIDWAN, S. Kep. CRISMIASIH, S.Kep.Ns.
LAILATUL F, S.Kep.Ns. TATIK, S.Kep.Ns.
SHINTA/FEBRI, S.Kep.Ns. TRI HARYOKO, A.Md.Kep.
NARTI, A.Md.Kep. ALIES, S.Kep.Ns.

TIM 3 : TIM 4 :
SITI M, S.ST. NURSEMIWATI, A.Md.Keb.
YANUAR TRI Y, A.Md.Keb. NUNIK M, A.Md.Keb.
INDAHWATI, A.Md.Keb. RUSMIATI, A.Md.Keb.
INDAH MARLIYAH, A.Md. Keb. ERVIANA EKA R, S.ST.Bd.
SRI MUJIATI, S.Kep.Ns. RUPIAH A.Md.Keb.
ENDAH DWI, S.Kep.Ns. CHOLIFATUN M, S.Kep.Ns.
BINTI M, S.Kep.Ns.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mantup

dr. HIDAYATI KHOIRUNNISA

NIP. 19850216 201407 2 001
AS MANTUP

Daftar Nama
Tanggal Pelaksanaan
Tim
Layanan
Pelaksana

TIM 1 01 Agustus 2022

02 Agustus 2022

TIM 1 03 Agustus 2022

05 Agustus 2022

TIM 1 06 Agustus 2022

TIM 2 02 Agustus 2022

05 Agustus 2022
TIM 2 06 Agustus 2022

TIM 2 03 Agustus 2022

TIM 3 02 Agustus 2022

03 Agustus 2022

TIM 3 05 Agustus 2022

TIM 3 06 Agustus 2022

TIM 3 07 Agustus 2022

TIM 4 02 Agustus 2022

TIM 4 03 Agustus 2022

TIM 4 05 Agustus 2022

TIM 4 06 Agustus 2022

TIM 4 07 Agustus 2022

, S.ST.Bd.

as Mantup

OIRUNNISA
01407 2 001