Lampiran 1 :

Instrumen Kuantitatif dan Kualitatif Pembentukan KSM & Penyusunan Usulan

Kegiatan KSM

Instrumen Kuantitatif (minimal memenuhi kebutuhan data SIM sebagaimana dimaksud dalam
Glosary SIM P2KP)
Data/Informasi Kualitatif
Kegiatan Data/Informasi Kuantitatif
(Dapat diisi di Lembar tersendiri)
Coaching BKM, Tanggal Pelaksanaan
Relawan dan UP- Jumlah Peserta
UP tentang teknis
pembentukan Laki-laki
KSM dan Perempuan
Penyusunan
Usulan KSM
Sosialisasi Tanggal pelaksanaan Pooling respon atau pendapat warga setelah
konsep KSM dan Jumlah peserta sosialisasi mengikuti sosialisasi & FGD :
FGD Dinamika Laki-laki
Kelompok Perempuan
Warga miskin Apa yang dipahami tentang KSM?
Jumlah kelompok FGD ………………………………………………
Total peserta Laki-laki
Total peserta Perempuan Bagaimana KSM dibentuk?
Total peserta Warga ………………………………………………
miskin
Untuk tujuan apa KSM dibentuk?
……………………………………………..

Pembentukan Jumlah KSM terdaftar Apakah proses pembentukan telah

KSM Jumlah Anggota KSM berjalan sesuai koridor?
Laki-laki ...........................................................................
Perempuan
Warga miskin Siapa pemrakarsanya?
……………………………………………………………………….

Keberadaan aturan main bersama?

……………………………………………………………………….

Keberadaan program bersama?

………………………………………………………………………

Usulan Kegiatan Jumlah Usulan Diajukan Apakah penyusunan usulan kegiatan

KSM Usulan Keg Ekonomi KSM disusun oleh KSM?
Usulan Keg Fisik ………………………………………………………………………
Usulan Keg Sosial
Jumlah Usulan Layak Siapa yang menyusun usulan?
Usulan Keg Ekonomi ………………………………………………………………………
Usulan Keg Fisik
Usulan Keg Sosial Apakah usulannya mengacu PJM?
Jumlah Rp Usulan Layak ………………………………………………………………………
Keg Fisik
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
 Data/Informasi Kualitatif
Kegiatan Data/Informasi Kuantitatif
(Dapat diisi di Lembar tersendiri)
Sumber-sumber lainnya
(Rp)
Jumlah Rp Usulan Layak
Keg Sosial
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
Sumber-sumber lainnya
(Rp)
Jumlah Rp Usulan Layak
Keg Ekonomi
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
Sumber-sumber lainnya
(Rp)

……………………………………….., Tanggal ….. bulan ….. tahun …….

Yang melaksanakan monitoring,

Fasilitator/Asmandat/Askot/Korkot/Monev KMW
 Lampiran 2 :
Daftar Hadir Pelaksanaan Bimbingan Pembentukan KSM

Nama Kelurahan/Desa : Kecamatan : Kab/Kota :

Tanggal Pelaksanaan : Waktu Pelaksanaan : s/d

KSM sebagai wadah belajar, saling percaya, pengembangan diri dan kelompok masyarakat, sebagai
langkah ikut serta dalam pengambilan keputusan dan kebijakan

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama-nama Pemandu Coaching :

Jumlah yang hadir ....... Mengetahui aparat terkait yang Dibuat oleh Faskel
Jumlah Peserta Perempuan hadir ....... hadir,
Jumlah Peserta Laki-laki hadir .......
Jumlah warga miskin yang terlibat .......
Jumlah aparat desa/keluragan yang hadir ....... ( ) ( )
 Lampiran 3a :
Daftar Hadir Pelaksanaan Sosialisasi Konsep dan Pembentukan KSM

Nama Kelurahan/Desa : Kecamatan : Kab/Kota :

Pertemuan Tingkat :  Kel/Desa  RT/RW  Kelomp Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

KSM merupakan pelaku langsung kegiatan-kegiatan penanggulangan kemiskinan

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA :
Jumlah yang hadir : Laki-laki ....... Mengetahui Faskel, Mengetahui Dibuat oleh
Perempuan ....... pimpinan/aparat terkait, Relawan
Jumlah warga miskin Terlibat

Jumlah aparat desa/kelurahan yang hadir

( ) ( ) ( )
 Lampiran 3b :
Daftar Hadir Pelaksanaan FGD Dinamika Kelompok

Nama Kelurahan/Desa : , Kecamatan : , Kab/Kota :

Pertemuan Tingkat :  Kel/Desa  RT/RW  Kelomp Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

KSM merupakan pelaku langsung kegiatan-kegiatan penanggulangan kemiskinan

No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama-nama Pemandu FGD :

Jumlah yang hadir : Laki-laki ....... Mengetahui Mengetahui Dibuat oleh
Perempuan ....... Faskel, pimpinan/aparat terkait, Relawan
Jumlah warga miskin Terlibat

Jumlah aparat desa/kelurahan yang hadir

( ) ( ) ( )
 Lampiran 4a :
Berita Acara Pembentukan / Revitalisasi KSM *)

Kota/Kabupaten : Nama KSM :

Kecamatan : Alamat Sekretariat KSM :
Kelurahan/Desa : Nama Ketua KSM :
Nama BKM : Jumlah Anggota KSM : ......, L = ....., P = ......
Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari......, tanggal.... bulan.... tahun...., bertempat di ........, dihadiri
oleh ..... orang, ditetapkan pembentukan/revitalisasi *) KSM bernama ................................., dengan susunan seperti berikut ini :
No. Nama Posisi dalam KSM**) Alamat Tempat Tinggal Pekerjaan Tanda tangan

*) Pilih salah satu yang sesuai

**)Posisi dalam KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

............................, tanggal....., bulan.... tahun........

Yang Menyatakan Pembentukan,

1. ..........................................(....................................)
2. ..........................................(....................................)
3. ..........................................(....................................)
4. ..........................................(....................................)
5. Dan seterusnya sesuai jumlah anggota
dibuat rangkap 2 (dua), 1 arsip KSM, 1 untuk BKM
Lampiran 4b :
Formulir Pendaftaran KSM
No. Induk : ................................. (diisi oleh BKM)

Nama KSM :
Alamat Sekretariat KSM :
Kelurahan/Desa : Kecamatan : Kota/Kabupaten :
Nama Ketua KSM :
Jumlah Anggota KSM : ......, L = ....., P = ......, Miskin = ..........
Aturan Main :  Ada (lampirkan)  Tidak Ada
Pertemuan Rutin :  Ada (Mingguan, Bulanan, Lainnya .................)  Tidak Ada

Daftar nama Anggota KSM

Miskin/Non
Posisi dalam
No. Nama L/P Alamat Tempat Tinggal Pekerjaan Miskin
KSM**)
(sesuai PS-2)

..............................., tanggal .................... a/n. KSM .......................

Ketua,

(......................................................)
Lampiran 5 : (di pegang Sekretaris BKM )

Buku Register BKM tentang Daftar KSM

Jumlah Jumlah Jumlah Nama

No Jumlah
No Induk *) Nama KSM/Panitia/Komite Anggota Anggota Warga Alamat Sekretariat Ketua/Koordinator
Urut Anggota
L P Miskin**) KSM/Panitia/Komite

*)No Induk KSM bisa saja disamakan dengan no urut daftar KSM dalam buku register dimaksud
**)Mengacu pada data hasil PS-2
 Lampiran 6a :
Kaidah Umum Penilaian Kelayakan KSM

Indikasi Verifikasi Kelayakan Keterangan Justifikasi BKM

Proses pembentukan KSM dan jumlah anggota KSM Proses Sesuai Pedoman, bilamana KSM tersebut dibentuk atas inisiatif
yang termasuk warga miskin pembentukan dan warga secara sukarela, jumlah anggota KSM minimal 3 dan jumlah
jumlah/angka warga miskin yang menjadi anggota minimal 2/3-nya
Telah ada aturan main KSM Ada/tidak Layak, bilamana terdapat aturan main yang telah disepakati
anggota-anggota KSM, setidaknya berisi hak dan kewajiban setiap
anggota KSM
Kesepakatan kegiatan rutin bersama Ada/tidak Layak, bilamana KSM tersebut telah memiliki kesepakatan bersama
untuk memelihara kebersamaannya, misalnya melalui arisan, iuran
anggota, usaha bersama secara patungan, pertemuan rutin bersama,
dan sejenisnya
Catatan :
Kaidah ini menjadi rujukan bagi anggota BKM, personil UP BKM atau Relawan yang melakukan proses verifikasi atas pembentukan KSM
yang diajukan kepada BKM, juga menjadi acuan bagi BKM dalam pengambilan keputusan manakala memberikan justifikasi terhadap
KSM-KSM yang telah terbentuk dan diajukan kepada BKM
 Lampiran 6b :
Berita Acara Hasil Justifikasi Kelayakan KSM

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :

Pada hari ini ....................... tanggal ....... bulan ...................... tahun .............
bertempat di .............................telah diadakan rapat justifikasi kelayakan KSM yang
dihadiri oleh : ....... anggota BKM dengan keputusan : Jumlah KSM yang justifikasi
sejumlah ....... KSM, yang dinyatakan layak sejumlah ......... KSM, dan yang tidak layak
sejumlah ...... KSM.
Rincian daftar KSM yang di justifikasi sebagai berikut :

Kaidah Umum Penilaian Kelayakan KSM *)

Justifikasi
Proses Telah
Kesepakatan Kelayakan
Pembentukan ada
kegiatan rutin (Ketiga item
NO NAMA KSM Alamat dan Jumlah aturan
bersama kaidah harus
anggota main
sesuai atau
Layak
Sesuai /Tidak Layak /Tidak layak)
/Tidak

Diisi sesuai
dengan jumlah
KSM yang
dijustifikasi
*) Lihat Lampiran 6a.

........................................., tanggal ........................................

Nama Tanda Tangan

Koordinator BKM

Anggota 1

Anggota 2

Anggota 3 dst
 Lampiran 7 :
Daftar Hadir Diseminasi Kaidah Umum Teknis Penyusunan Usulan Kegiatan KSM

Nama Kelurahan/Desa : ………………………………, Kecamatan : ……………………, Kab/Kota : …………………………..

Level Pertemuan :  Kel/Desa  RT/RW  KSM/Kelompok-kelompok Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

KSM sebagai wadah pembelajaran, tumbuh rasa saling asah, asih dan asuh antar sesama anggota
untuk menggalang kekuatan bersama

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama Yang Mendesiminasikan :

Jumlah peserta yang meghadiri ....... Mengetahui Mengetahui Dibuat oleh Yang
Faskel, pimpinan/aparat terkait, Mendiseminasikan
Jumlah peserta laki-laki hadir .......
Jumlah peserta perempuan hadir .......
Jumlah KSM yang menghadiri .......
Jumlah pimpinan/aparat terkait yang hadir ....... ( ) ( ) ( )
 Lampiran 8-a1 :
Format Formulir Usulan Kegiatan Ekonomi
(pola usaha dikembangkan per masing-masing anggota KSM)

Identitas KSM/Anggota KSM

Nama KSM : No. Induk : Kecamatan :
Sekretariat KSM : Kelurahan/Desa : Kab/Kota :
Jml anggota
Status
No. Nama L/P Umur Alamat di KTP*) Keluarga
Perkawinan**)
Tertanggung

*)Fotocopy KTP dilampirkan (bila memungkinkan)

**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
Informasi Rencana Usaha dan Permodalan
Jika belum Jika telah Berapa Rp Bila memiliki Berapa Rp
Nama Anggota memiliki usaha, memiliki usaha, modal atau modal modal atau
KSM yang apa nama apa nama tambahan sendiri, tambahan
membutuhkan usaha yang usaha yang modal usaha berapa Rp modal usaha
modal usaha akan telah yang telah yang diajukan
dilakukan? dilakukan? dibutuhkan? tersedia? ke P2KP?

Informasi Kondisi Ekonomi Rumah Tangga (diisi oleh UPK)

Jika nanti mendapat
Berapa Rp Berapa Rp Jika masih memiliki
Nama Anggota modal/tambahan modal
pendapatan pengeluaran tunggakan pinjaman
KSM yang usaha, berapa Rp
rumah tangga rumah tangga ke pihak lain, berapa
membutuhkan pendapatan bersih dari
rata-rata per rata-rata per Rp nilai pinjaman
modal usaha usaha dimaksud rata-rata
hari saat ini? hari saat ini? yang belum terbayar?
per hari?

Jenis satuan waktu mengangsur yang diusulkan : Harian/Mingguan/Bulanan

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Diajukan tanggal... bulan... tahun...
Nama-nama Anggota Mengetahui Ketua Mengetahui
Ketua KSM, Justifikasi UPK,
KSM (Pengusul) RT/RW/Kadus, Faskel,

Tanda
Nama
tangan

(______________) (______________) (______________) (_______________)

 Lampiran 8-a2 :
Format Formulir Usulan Kegiatan KSM Bidang Kegiatan Ekonomi
(pola usaha dikembangkan sebagai usaha bersama KSM)

Identitas KSM/Anggota KSM

Nama KSM : No. Induk : Kecamatan :
Sekretariat KSM : Kelurahan/Desa : Kab/Kota :

Jml anggota
Status
No. Nama L/P Umur Alamat di KTP*) Keluarga
Perkawinan**)
Tertanggung

*)Fotocopy KTP dilampirkan

**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
Informasi Rencana Usaha dan Permodalan
Jika belum Jika telah Berapa Rp Bila memiliki Berapa Rp
Nama Anggota memiliki usaha memiliki usaha modal atau modal sendiri, modal atau
KSM yang bersama, apa bersama, apa tambahan berapa Rp telah tambahan
membutuhkan nama usaha nama usaha modal usaha tersedia dari modal usaha
modal usaha yang akan yang telah yang masing-masing yang diajukan
dilakukan? dilakukan? dibutuhkan? anggota? ke P2KP?

Alamat usaha
....................
....................
...................
Informasi Kondisi Ekonomi Rumah Tangga (diisi oleh UPK)
Berapa Rp Jika nanti mendapat
Berapa Rp Jika masih memiliki
Nama Anggota pengeluaran modal/tambahan modal
pendapatan tunggakan pinjaman
KSM yang rumah usaha, berapa Rp
rumah tangga ke pihak lain, berapa
membutuhkan tangga rata- pendapatan bersih dari
rata-rata per Rp nilai pinjaman
modal usaha rata per hari usaha dimaksud rata-rata
hari saat ini? yang belum terbayar?
saat ini? per hari?

Jenis satuan waktu mengangsur yang diusulkan : Harian/Mingguan/Bulanan

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Diajukan tanggal... bulan... tahun...
Nama-nama Anggota Mengetahui Ketua Mengetahui
Ketua KSM, Justifikasi UPK,
KSM (Pengusul) RT/RW/Kadus, Faskel,

Tanda
Nama
tangan
(______________) (______________) (______________) (_______________)
 Lampiran 8- b :
Format Formulir Usulan Kegiatan Sarana Prasarana Lingkungan

Identitas KSM/Panitia
Nama KSM/Panitia : No. Induk : Kecamatan :
Alamat Sekretariat : Kelurahan/Desa : Kab/Kota :
Susunan Anggota KSM/Panitia
Jml anggota
Status
No. Nama L/P Umur Alamat di KTP*) Keluarga
Perkawinan**)
Tertanggung

*)Fotocopy KTP dilampirkan

**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
Informasi Usulan Kegiatan*)
Pertanyaan Jawaban
Apa nama usulan kegiatan sarana
prasarana lingkungan yang diusulkan?
Dimana lokasi kegiatan sarana
prasarana lingkungan yang diusulkan?
Apa dasar pertimbangan usulan
kegiatan dan lokasi kegiatan tersebut
diusulkan?
Apa saja lingkup kegiatan yang terkait Rencana Waktu
No. Lingkup Kegiatan
dengan kegiatan sarana prasaranan Kegiatan
lingkungan yang diusulkan, bagaimana
tata urutan kegiatannya dan rencana
pelaksanaannya?

Apa manfaat yang dapat dirasakan

oleh warga masyarakat, khususnya
warga miskin, terkait dengan kegiatan
sarana dan prasarana lingkungan yang
diusulkan?
Berapa banyak perkiraan jumlah Jumlah Keseluruhan Jumlah Warga Miskin
warga yang dapat memperoleh Warga Penerima Manfaat sebagai Penerima Manfaat
manfaat sebagaimana maksud di atas?

Berapa Rp total kebutuhan biaya untuk

melakukan kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan?**)
Berapa Rp swadaya masyarakat
(termasuk nilai tenaga dan natura)
yang dapat dihimpun untuk
mendukung kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan?
Berapa Rp dana kegiatan sarana
prasarana lingkungan yang diusulkan
 Pertanyaan Jawaban
ke P2KP?
Apakah kegiatan sarana prasarana Ya atau Tidak, kemukakan alasan-alasannya...
lingkungan yang diusulkan berpotensi
merusak lingkungan?
*)Wajib dilampirkan gambar sederhana berikut volume bangunan rencana kegiatan sarana dan
prasarana lingkungan yang diusulkan, lokasi kegiatannya, dan bila perlu dilampirkan pula foto
kondisi lokasi yang akan diusulkan
**)Kebutuhan biaya secara terperinci hendaknya dilampirkan pula

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Diajukan tanggal... bulan... tahun...
Nama-nama Anggota Mengetahui Ketua Mengetahui
Ketua KSM, Justifikasi UPL,
KSM (Pengusul) RT/RW/Kadus, Faskel,

Tanda
Nama
tangan
(______________) (______________) (______________) (_______________)
 Lampiran 8-c :
Format Usulan Kegiatan Sosial (Pengembangan SDM)

Identitas KSM/Panitia
Nama KSM/Panitia : No. Induk : Kecamatan :
Alamat Sekretariat : Kelurahan/Desa : Kab/Kota :
Susunan Anggota KSM/Panitia
Jml anggota
Status
No. Nama L/P Umur Alamat di KTP*) Keluarga
Perkawinan**)
Tertanggung

*)Fotocopy KTP dilampirkan

**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda
Informasi Usulan Kegiatan
Pertanyaan Jawaban
Apa nama usulan kegiatan sosial yang
diusulkan?
Dimana lokasi kegiatan sosial yang
diusulkan?
Apa dasar pertimbangan usulan kegiatan
dan lokasi kegiatan tersebut diusulkan?
Apa saja lingkup kegiatan yang terkait Rencana Waktu
dengan kegiatan sosial yang diusulkan, No. Lingkup Kegiatan
Kegiatan
bagaimana tata urutan kegiatannya dan
rencana pelaksanaannya?

Apa manfaat yang dapat dirasakan oleh

warga masyarakat, khususnya warga miskin,
terkait dengan kegiatan sosial yang
diusulkan?
Berapa banyak perkiraan jumlah warga yang Jumlah Keseluruhan Warga Jumlah Warga Miskin sebagai
dapat memperoleh manfaat sebagaimana Penerima Manfaat Penerima Manfaat
maksud di atas?**)
Berapa Rp total kebutuhan biaya untuk
melakukan kegiatan sosial yang diusulkan?
*)
Berapa Rp swadaya masyarakat yang dapat
dihimpun untuk mendukung kegiatan sosial
yang diusulkan?
Berapa Rp dana kegiatan sosial yang
diusulkan ke P2KP?

*)Kebutuhan biaya secara terperinci hendaknya dilampirkan pula

**)Perlu dicantumkan daftar nama-nama penerima manfaat dan alamatnya
Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Diajukan tanggal... bulan... tahun...
Nama-nama Anggota Mengetahui Ketua Mengetahui
Ketua KSM, Justifikasi UPS,
KSM (Pengusul) RT/RW/Kadus, Faskel,

Tanda
Nama
tangan
(______________) (______________) (______________) (_______________)
 Lampiran 9 :
Buku Register BKM tentang Daftar Usulan Kegiatan KSM

Nama Tanggal Tanggal Tanggal Justifikasi

Jenis
No No Nama Kegiatan Pengajuan dilakukan Justifikasi Rapat hasil Rapat
Usulan
Urut Induk KSM/Panitia/Komite Spesifik yang Usulan ke verifikasi kelayakan**) BAPPUK BAPPUK
Kegiatan*)
diusulkan BKM usulan BKM BKM***)

*)Kegiatan Ekonomi/Kegiatan Fisik (sarana prasarana dasar lingkungan)/Kegiatan Sosial

**)Layak/Belum Layak (sebagai pedoman, lihat Lampiran 10-a, 10-b, 10-c)
***)Prioritas/Tidak, sebutkan berapa Rp dari P2KP bila hasil rapat BAPPUK BKM dinyatakan diprioritaskan
 Lampiran 10-a :
Kaidah Umum Kelayakan Usulan Kegiatan Ekonomi

Indikasi Verifikasi
No. Keterangan Justifikasi
Kelayakan
1. Fakta penerima manfaat Kategori penerima manfaat adalah warga Layak, bilamana 100% penerima manfaat adalah
miskin warga miskin
Tidak Layak, bila penerima manfaat tidak 100%
2. Kesiapan teknis Secara teknis kemampuan melakukan usaha Layak, bilamana potensi para pengusul memiliki
melakukan usaha seperti diusulkan memungkinkan dijalankan kemampuan teknis berusaha sesuai usaha yang
diusulkan
Tidak Layak, bilamana potensi para pengusul tidak
memiliki kemampuan teknis berusaha sesuai usaha
yang diusulkan
3. Potensi kemampuan Tambahan penghasilan bersih setelah Layak, bilamana tambahan penghasilan bersih
mengembalikan meminjam > dari kewajiban angsuran setelah meminjam > dari kewajiban angsuran
pinjaman (pokok plus bunga/jasa) (pokok plus bungan)
Catatan :
Jangan sampai penerima pinjaman, Tidak Layak, bilamana tambahan penghasilan
penghasilannya menjadi berkurang bersih setelah meminjam < dari kewajiban
pasca menerima pinjaman, sehingga angsuran (pokok plus bunga)
tidak ada prospek untuk peningkatan
kesejahteraannya
LAYAK Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM
JUSTIFIKASI UPK
BELUM LAYAK LAYAK : ............................................................
Lampiran 10-b :
Kaidah Umum Kelayakan Usulan Kegiatan Sarana Prasarana Lingkungan
No. Indikasi Verifikasi Kelayakan Keterangan
1. Fakta penerima manfaat Kategori penerima manfaat yang dominan
adalah warga miskin dan bukan untuk
dinikmati oleh sekelompok golongan saja
2. Secara teknis memungkinkan Secara teknik tidak menimbulkan bahaya
dilaksanakan atau ancaman bagi penerima manfaat
langsung maupun tidak langsung, serta
lingkup kegiatannya dalam skala lingkungan
hunian
3. Secara teknis membuka peluang bagi Bilamana kegiatan teknis dilaksanakan
warga untuk bergotong royong membuka peluang bagi warga untuk terlibat
atau bergotong-royong
4. Secara teknis tidak berpotensi merusak Bilamana kegiatan teknis selesai
lingkungan dilaksanakan, tidak memiliki dampak
lingkungan, seperti pencemaran air, tanah
maupun udara
5. Terdapat potensi swadaya masyarakat Potensi swadaya masyarakat cukup
yang cukup besar bermakna dibanding nilai Rp yang diusulkan
ke P2KP
CATATAN :
Kelayakan yang dijustifikasi oleh UPL utamanya
berkait dengan kelayakan teknis , lingkungan, dan
pendanaan sehingga kelayakan sosial( Penerima
manfaat, iklim gotong Royong, dan potensi
swadaya) akan menjadi pertimbangan saat BKM
JUSTIFIKASI UPL (mencakup teknis, LAYAK
lingkungan dan pembiayaan) BELUM LAYAK
Justifikasi
Layak, bilamana penerima manfaat secara dominan adalah
warga miskin (=minimal 60% penerima manfaatnya warga
miskin dari total warga yang terjangkau sebagai penerima
manfaat), serta bukan dinikmati oleh sekelompok golongan
saja
Tidak Layak, bila penerima manfaat warga miskinnya < 60%
Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai
kelaziman tidak membahayakan bagi penerima manfaat, serta
kegiatan yang diusulkan tergolong dalam skala lingkungan
hunian
Tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai
kelazimannya masih mengandung membahayakan atau
ancaman bagi penerima manfaat
Layak, jika kegiatan yang diusulkan diperhitungkan mampu
menciptakan gotong royong warga
Tidak Layak, jika kegiatan yang diusulkan diperhitungkan
sama sekali tidak mampu menciptakan gotong royong warga
Layak, jika kegiatan yang diusulkan diperhitungkan sama
sekali tidak menimbulkan pencemaran air, tanah ataupun
udara
Tidak Layak, jika kegiatan yang diusulkan diperhitungkan
dapat menimbulkan pencemaran air, tanah ataupun udara
Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya masyarakat
adalah 1/3 dari total dana yang diusulkan ke P2KP
Tidak Layak, jika nilai swadaya masyarakat adalah < dari
1/3 total dana yang diusulkan ke P2KP
Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM
LAYAK : ............................................................
 Lampiran 10-c :
Kaidah Umum Kelayakan Usulan Kegiatan Sosial

Indikasi Verifikasi
No. Keterangan Justifikasi
Kelayakan
1. Fakta penerima manfaat Kategori penerima manfaat adalah warga miskin Layak, bilamana penerima manfaat secara dominan
bukan untuk dinikmati oleh sekelompok golongan adalah warga miskin (=100% penerima manfaatnya
saja warga miskin) dan bukan untuk dinikmati oleh
sekelompok golongan saja
Tidak Layak, bila penerima manfaat masih terdapat
warga non miskin
2. Secara teknis dapat Secara teknik tidak menggambarkan kondisi Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai
dilaksanakan dengan dimana warga miskin hanya sebagai kedok kenyataan tidak terdapat indikasi dimana warga miskin
akuntabilitas yang jelas belaka dan akuntabilitas kegiatan mudah terukur hanya sebagai kedok dan akuntabilitas pelaksanaan
kegiatan mudah terukur
Tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis
sesuai kelazimannya masih mengandung eksploitasi bagi
penerima manfaat dan akuntabilitasi pelaksanaan
kegiatan sulit diukur
4. Terdapat potensi Potensi swadaya warga masyarakat dan pihak- Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya
kepedulian warga pihak lain cukup bermakna dibanding nilai Rp masyarakat dan pihak-pihak lain adalah 1/3 dari total
masyarakat yang cukup yang diusulkan ke P2KP dana yang diusulkan ke P2KP
besar Tidak Layak, jika nilai swadaya masyarakat adalah <
CATATAN dari 1/3 total dana yang diusulkan ke P2KP
Kelayakan yang dijustifikasi oleh UPS utamanya
berkait dengan kelayakan teknis dan ketepatan
penerima manfaat. Adapun kelayakan dari segi
potensi kepedulian warga masyarakat akan
menjadi pertimbangan BKM saat penetapan
prioritas.
JUSTIFIKASI UPS LAYAK
(mencakup kelayakan BELUM LAYAK Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM LAYAK :
teknis dan penerima ............................................................
manfaat)
 Lampiran 11 :
Contoh Berita Acara Hasil Rapat UP-BKM tentang
Kelayakan Usulan Kegiatan KSM

Bahwa pada hari........, tanggal ..... bulan..... tahun...... pada jam .... s.d ..... wib
bertempat di ................................................., telah dilakukan rapat UP BKM untuk
membahas kelayakan usulan kegiatan KSM sebanyak ..... usulan kegiatan, dengan hasil
sebagaimana berikut ini :
Jumlah Rp
No. Nama Nama Usulan Kategori yang Justifikasi
Induk KSM/Panitia/Komite Kegiatan Usulan*) diusulkan ke Kelayakan
P2KP

*)Ekonomi/Fisik/Sosial
Peserta Rapat
Nama Posisi Tanda Tangan
 Lampiran 12 :
Daftar Hadir Pembekalan Dan Pendalaman Kepada Para Anggota BKM Dan UP-UP BKM Mengenai Substansi Dan Teknis
Verifikasi Kelayakan KSM

Nama Kelurahan/Desa : ………………………………, Kecamatan : ……………………, Kab/Kota : …………………………..

Level Pertemuan :  Kel/Desa  RT/RW  KSM/Kelompok-kelompok Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

KSM sebagai wadah pembelajaran, tumbuh rasa saling asah, asih dan asuh antar sesama anggota
untuk menggalang kekuatan bersama

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama Pemandu Coaching :

Jumlah peserta yang meghadiri ....... Mengetahui Mengetahui Dibuat oleh Yang
Faskel, pimpinan/aparat terkait, Mendiseminasikan
Jumlah peserta laki-laki hadir .......
Jumlah peserta perempuan hadir .......
Jumlah KSM yang menghadiri .......
Jumlah pimpinan/aparat terkait yang hadir ....... ( ) ( ) ( )
 Lampiran 13 :
Daftar Hadir Diseminasi Kaidah Umum Teknis Penyusunan Usulan Kegiatan KSM

Nama Kelurahan/Desa : ………………………………, Kecamatan : ……………………, Kab/Kota : …………………………..

Level Pertemuan :  Kel/Desa  RT/RW  KSM/Kelompok-kelompok Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

KSM sebagai wadah pembelajaran, tumbuh rasa saling asah, asih dan asuh antar sesama anggota
untuk menggalang kekuatan bersama

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA :
Jumlah peserta yang meghadiri ....... Mengetahui Mengetahui Dibuat oleh Yang
Faskel, pimpinan/aparat terkait, Mendiseminasikan
Jumlah peserta laki-laki hadir .......
Jumlah peserta perempuan hadir .......
Jumlah KSM yang menghadiri .......
Jumlah pimpinan/aparat terkait yang hadir ....... ( ) ( ) ( )
 Lampiran 14 :
Berita Acara Penyelesaian Usulan Kegiatan KSM

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
Nama KSM :

Pada hari ini ....................... tanggal ....... bulan ...................... tahun .............
bertempat di .............................telah diadakan rapat penyusunan usulan kegiatan KSM
yang dihadiri oleh ....... anggota, dengan rekapitulasi hasil Usulan Kegiatan KSM sebagai
berikut :

DANA YG DANA
NO KEGIATAN PELAKSANA WAKTU DANA P2KP
DIBUTUHKAN SWADAYA

TOTAL DANA YANG DIBUTUHKAN

Demikian Berita Acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................................., tanggal ........................................

Nama Tanda Tangan

Ketua KSM

Anggota 1

Anggota 2

Anggota 3 dst
 Lampiran 15 :
Berita Acara telah dilaksanakan verifikasi Usulan Kegiatan KSM oleh UP BKM

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :

Pada hari ini ....................... tanggal ....... bulan ...................... tahun .............
bertempat di ............................. telah diadakan verifikasi usulan kegiatan KSM.

Nama KSM :
Jumlah Anggota : ........... orang, Laki-laki ......... orang, Perempuan .......... orang.

Hasil verifikasi sebagai berikut :

Kegiatan Ekonomi
Indikasi
Justifikasi
No. Verifikasi Keterangan
( Beri tanda  )
Kelayakan
1. Fakta penerima Kategori penerima manfaat Layak, bilamana 100% penerima manfaat
....
manfaat adalah warga miskin adalah warga miskin
Tidak Layak, bila penerima manfaat tidak
....
100%
2. Kesiapan teknis Secara teknis kemampuan Layak, bilamana potensi para pengusul
melakukan usaha melakukan usaha seperti memiliki kemampuan teknis berusaha sesuai ....
diusulkan memungkinkan usaha yang diusulkan
dijalankan Tidak Layak, bilamana potensi para pengusul
tidak memiliki kemampuan teknis berusaha ....
sesuai usaha yang diusulkan
3. Potensi Tambahan penghasilan bersih Layak, bilamana tambahan penghasilan bersih
kemampuan setelah meminjam > dari setelah meminjam > dari kewajiban angsuran
mengembalikan kewajiban angsuran (pokok (pokok plus bungan) ....
pinjaman plus bunga/jasa)
Catatan :
Jangan sampai penerima pinjaman, Tidak Layak, bilamana tambahan penghasilan
penghasilannya menjadi berkurang
bersih setelah meminjam < dari kewajiban
pasca menerima pinjaman, sehingga
tidak ada prospek untuk peningkatan angsuran (pokok plus bunga) ....
kesejahteraannya

Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM

LAYAK : ............................................................

LAYAK

JUSTIFIKASI UPK

BELUM LAYAK
Kegiatan Sarana Prasarana Lingkungan
Indikasi
No. Verifikasi Keterangan
Kelayakan
1. Fakta penerima Kategori penerima
manfaat manfaat yang dominan
adalah warga miskin dan
bukan untuk dinikmati
oleh sekelompok golongan
saja
2. Secara teknis Secara teknik tidak
memungkinkan menimbulkan bahaya atau
dilaksanakan ancaman bagi penerima
manfaat langsung maupun
tidak langsung, serta
lingkup kegiatannya dalam
skala lingkungan hunian
3. Secara teknis Bilamana kegiatan teknis
membuka peluang dilaksanakan membuka
bagi warga untuk peluang bagi warga untuk
bergotong royong terlibat atau bergotong-
royong
4. Secara teknis tidak Bilamana kegiatan teknis
berpotensi selesai dilaksanakan, tidak
merusak memiliki dampak
lingkungan lingkungan, seperti
pencemaran air, tanah
maupun udara
5. Terdapat potensi Potensi swadaya
swadaya masyarakat cukup
masyarakat yang bermakna dibanding nilai
cukup besar Rp yang diusulkan ke
P2KP
CATATAN :
Kelayakan yang dijustifikasi
oleh UPL utamanya berkait
dengan kelayakan teknis ,
lingkungan, dan pendanaan
sehingga kelayakan
sosial( Penerima manfaat,
iklim gotong Royong, dan
potensi swadaya) akan
menjadi pertimbangan saat
BKM
LAYAK
JUSTIFIKASI UPL
(mencakup teknis,
lingkungan dan
pembiayaan)
BELUM LAYAK
Justifikasi
( Beri tanda  )
Layak, bilamana penerima manfaat secara
dominan adalah warga miskin (=minimal 60%
penerima manfaatnya warga miskin dari total
....
warga yang terjangkau sebagai penerima
manfaat), serta bukan dinikmati oleh sekelompok
golongan saja
Tidak Layak, bila penerima manfaat warga
....
miskinnya < 60%
Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis
sesuai kelaziman tidak membahayakan bagi
....
penerima manfaat, serta kegiatan yang diusulkan
tergolong dalam skala lingkungan hunian
Tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan
teknis sesuai kelazimannya masih mengandung
....
membahayakan atau ancaman bagi penerima
manfaat
Layak, jika kegiatan yang diusulkan
diperhitungkan mampu menciptakan gotong ....
royong warga
Tidak Layak, jika kegiatan yang diusulkan
diperhitungkan sama sekali tidak mampu ....
menciptakan gotong royong warga
Layak, jika kegiatan yang diusulkan
diperhitungkan sama sekali tidak menimbulkan ....
pencemaran air, tanah ataupun udara
Tidak Layak, jika kegiatan yang diusulkan
diperhitungkan dapat menimbulkan pencemaran ....
air, tanah ataupun udara
Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya
masyarakat adalah 1/3 dari total dana yang ....
diusulkan ke P2KP
Tidak Layak, jika nilai swadaya masyarakat
adalah < dari 1/3 total dana yang diusulkan ke
P2KP
....
Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM
LAYAK : ............................................................
Kegiatan Sosial
Indikasi
Justifikasi
No. Verifikasi Keterangan
( Beri tanda  )
Kelayakan
1. Fakta penerima Kategori penerima manfaatLayak, bilamana penerima manfaat secara
manfaat adalah warga miskin bukandominan adalah warga miskin (=100%
untuk dinikmati oleh penerima manfaatnya warga miskin) dan ....
sekelompok golongan saja bukan untuk dinikmati oleh sekelompok
golongan saja
Tidak Layak, bila penerima manfaat masih
....
terdapat warga non miskin
2. Secara teknis Secara teknik tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis
dapat menggambarkan kondisi sesuai kenyataan tidak terdapat indikasi
dilaksanakan dimana warga miskin hanya dimana warga miskin hanya sebagai kedok dan ....
dengan sebagai kedok belaka dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan mudah
akuntabilitas akuntabilitas kegiatan mudah terukur
yang jelas terukur Tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan
teknis sesuai kelazimannya masih mengandung
....
eksploitasi bagi penerima manfaat dan
akuntabilitasi pelaksanaan kegiatan sulit diukur
4. Terdapat potensi Potensi swadaya warga Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya
kepedulian masyarakat dan pihak-pihak masyarakat dan pihak-pihak lain adalah 1/3 ....
warga lain cukup bermakna dibanding dari total dana yang diusulkan ke P2KP
masyarakat yang nilai Rp yang diusulkan ke Tidak Layak, jika nilai swadaya masyarakat
cukup besar P2KP adalah < dari 1/3 total dana yang diusulkan ke
P2KP
CATATAN
Kelayakan yang dijustifikasi oleh
UPS utamanya berkait dengan ....
kelayakan teknis dan ketepatan
penerima manfaat. Adapun
kelayakan dari segi potensi
kepedulian warga masyarakat akan
menjadi pertimbangan BKM saat
penetapan prioritas.
Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM
LAYAK LAYAK : ............................................................
JUSTIFIKASI
UPS (mencakup
kelayakan teknis
dan penerima
manfaat) BELUM LAYAK

Demikian Berita Acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................................., tanggal ........................................

Nama Tanda Tangan

UPL

UPS

UPK
 Lampiran 16 :
Daftar Prioritas Usulan Kegiatan KSM

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :

Priorotas Usulan Kegiatan KSM

NAMA NAMA USULAN DANA YG DANA
NO KATEGORI DANA P2KP
KSM/PANITIA KEGIATAN DIBUTUHKAN SWADAYA

TOTAL DANA YANG DIBUTUHKAN

Demikian Berita Acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................................., tanggal ........................................

Nama Tanda Tangan

Koordinator BKM

Anggota 1

Anggota 2

Anggota 3 dst