PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN SOSIAL

PASAR MURAH
1. HALAMAN DEPAN / COVER
a. Nama KSM / Panitia
b. Nama Proposal / Usulan Sosial
c. Dusun, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota, Bulan dan Tahun

2. HALAMAN PROPOSAL
a. Identitas KSM / Panitia
 Nama KSM / Panitia
 Alamat sekretariat KSM / Panitia
 Kelurahan / Desa
 Kecamatan
 Kabupaten / Kota

b. Susunan Anggota KSM / Panitia

 No. Urut
 Nama – nama Anggota KSM / Panitia
 Jenis Kelamin
 Umur / Usia
 Alamat anggota KSM (sesuai KTP / Identitas Diri lainnya)
 Pekerjaan
 Status Sosial (Miskin atau Non Miskin)

3. INFORMASI USULAN KEGIATAN

a. Nama usulan kegiatan sosial yang diusulkan
b. Lokasi kegiatan
c. Jangkauan pelayanan (RT / RW / DUSUN / DESA / KELURAHAN)
d. Dasar pertimbangan / Alasan kegiatan tersebut diusulkan (manfaat yang dirasakan
oleh masyarakat)
e. Jumlah keseluruhan warga penerima manfaat dan jumlah warga miskin sebagai
penerima manfaat langsung
f. Mekanisme pelaksanaan
g. Mekanisme pembagian keuntungan
h. Mekanisme mengantisipasi kerugian
i. Nama – nama penerima manfaat dan alamatnya (sesuai dengan identitas diri)
j. Waktu Pelaksanaan
Dalam jadwal pelaksanaan hendaknya dapat menggambarkan secara spesifik tahap-tahap
kegiatan dan waktu pelaksanaannya atau buatkan time schedule yang jelas dan menyangkut
keseluruhan kegiatan sesuai dengan tahapan
k. Anggaran Biaya Yang Dibutuhkan
Menggambarkan perkiraan dana yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam
penganggaran ini hendaknya dapat memberikan gambaran secara bertahap kebutuhan dana
yang diperlukan (tahap persiapan, tahap pelaksanaan dan tahap pelaporan)
l. Dampak terhadap lingkungan
m. Lampiran (BA pembentukan KSM, Surat pernyataan dari Produsen (jika ada),kartu
diskon/potongan untuk warga miskin, dll)
KSM___________________________
PASAR MURAH

DESA ____________________________
KECAMATAN MERTOYUDAN
KABUPATEN MAGELANG
___________________2006
2. IDENTITAS KSM
Nama KSM : _____________________ Desa / Kec : ____________________
Alamat sekretariat : _____________________ Kab. / Kota : ____________________

SUSUNAN ANGGOTA KSM / PANITIA

Alamat (sesuai identitas Status
No. Nama Anggota L/P Umur Pekerjaan
diri) Sosial
1.

2.

4.

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
INFORMASI USULAN KEGIATAN
Kegiatan sosial yang diusulkan adalah ______________________________
Lokasi kegiatan ____________________________________________________________
Jangkauan pelayanan ________________ (RT / RW / DUSUN / DESA / KELURAHAN)
Dasar pertimbangan / alasan kegiatan tersebut diusulkan (termasuk manfaat yang dapat
dirasakan langsung oleh masyarakat) ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Jumlah keseluruhan warga penerima manfaat _____ orang ( _____ orang miskin )
Mekanisme pelaksanaan:
- Pelibatan lembaga dan unsur-unsur yang
ada ? ..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..........
- Cara pelaksanaan kegiatan pasar murah bagi penerima manfaat warga
miskin .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- Tata cara pelibatan warga non miskin dalam memanfaatkan pasar
murah..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Mekanisme kerjasama dengan Produsen barang-barang yang akan dijual di pasar
murah..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Mekanisme pembagian sisa hasil usaha (keuntungan):

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Mekanisme mengantisaipasi kerugian :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Berikut adalah nama – nama yang akan menerima manfaat (Warga Miskin):

Usia Jumlah
No Nama L/P Pekerjaan Alamat
(Thn) Tanggungan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
Waktu pelaksanaan :

No. Lingkup Kegiatan Rencana Waktu Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anggaran pembiayaan yang dibutuhkan :

Biaya / unit Sumber pendanaan (Rp.)

Komponen Pembiayaan Unit
(Rp.) BLM P2KP Swadaya Jumlah

Kajian dampak

1. Apakah ada dampak negatif terhadap sosio-budaya adat istiadat setempat ? ________
Jika ada, uraikan ..................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Rencana penanganan dampak, .............................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. Apakah ada dampak negatif terhadap penduduk asli setempat ?

Jika ada, uraikan ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Rencana penanganan dampak,..............................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Bersama ini pula kami lampirkan :

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________

Demikian usulan kegiatan ini kami buat dengan sesungguh – sungguhnya.

_________________, _____________________ 2006

No. Nama Posisi di KSM Tanda tangan

1 Ketua 1.
2 Sekretaris 2.
3 Bendahara 3.
4 Anggota 4.
5 Anggota 5.
6 Anggota 6.
7 Anggota 7
8 Anggota 8
9 Anggota 9
10 Anggota 10
11 Anggota 11
12 Anggota 12
13 Anggota 13.
14 Anggota 14.
15 Anggota 15.
16 Anggota 16.
17 Anggota 17
18 Anggota 18
19 Anggota 19
20 Anggota 20

Mengetahui :
(............................................) (............................................) (............................................)
Fasilitator P2KP Relawan RT/RW/DUSUN/KADES
 LAMPIRAN :

KARTU DISKON BAGI WARGA MISKIN

KARTU POTONGAN BAGI WARGA MISKIN