Format RKM-1 Khusus :

PERNYATAAN KESIAPAN WARGA DAN PERMOHONAN BANTUAN TEKNIS P2KP

Nomor : .......................
Kelurahan : ...........................
Kecamatan : ...........................
Kota : Semarang
KMW : Provinsi Jawa Tengah

Yang bertandatangan dibawah ini, kami ;

Nama :
Jabatan : Kepala Kelurahan ........................................
Kecamatan ........................................ Kota Semarang

Setelah bermusyawarah dengan warga masyarakat perwakilan warga RT/RW, tokoh

masyarakat, perangkat kelurahan, serta terutama masyarakat Pra-KS/KS-1 di wilayah
kami untuk membahas hasil rembug warga tingkat masyarakat, maka dengan ini kami
bersepakat menyatakan kesiapan warga masyarakat kelurahan untuk berpartisipasi
aktif dalam pelaksanaan PNPM - P2KP.

Kesiapan kami sekaligus juga kesediaan untuk memenuhi dan melaksanakan secara
konsisten seluruh ketentuan yang ditetapkan dalam PNPM - P2KP, terutama dengan
melibatkan masyarakat miskin, pengusulan relawan sebagai relawan PNPM - P2KP,
serta mendukung proses tumbuhnya partisipasi masyarakat dan pemberdayaan
masyarakat.

Sehubungan hal tersebut, agar dalam pelaksanaan PNPM - P2KP di kelurahan kami
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan teknis untuk membantu mamperlancar kegiatan PNPM -
P2KP di kelurahan kami.

Sebagai kelengkapan dari kesiapan dan pengajuan kami, bersama ini disertakan
beberapa lampiran yang dibutuhkan.

Demikian, surat pernyataan ini digunakan sebagai mana mestinya.

............................., ......................... 2007

Saksi
1 (Wakil masyarakat Pra KS/KS 1) Yang Menyatakan
2 (Wakil masyarakat Pra KS/KS 1) Kepala Kelurahan
3 (Wakil Perempuan)
4 (Wakil PKK)
5 (Wakil LPMK)
6 (Wakil warga RT/RW)
7 (Wakil warga RT/RW) ( .............................. )
8 (Wakil warga RT/RW)
9 (Wakil warga RT/RW)
10 (Wakil warga RT/RW)