Program

Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 1 :
Instrumen Kuantitatif dan Kualitatif Pembentukan KSM & Penyusunan Usulan Kegiatan KSM

Instrumen Kuantitatif (minimal memenuhi kebutuhan data SIM PNPM Mandir P2KP)
Kegiatan Data/Informasi Kuantitatif Data/Informasi Kualitatif
Coaching BKM, Relawan dan UP-UP Tanggal Pelaksanaan
tentang teknis pembentukan KSM dan Jumlah Peserta
Penyusunan Usulan KSM Laki-laki
Perempuan
Sosialisasi konsep KSM dan FGD Dinamika Tanggal pelaksanaan Pooling respon atau pendapat warga
Kelompok setelah mengikuti sosialisasi & FGD :
Jumlah peserta sosialisasi Apa yang dipahami tentang KSM?
Laki-laki Bagaimana KSM dibentuk?
Perempuan Untuk tujuan apa KSM dibentuk?
Warga miskin
Jumlah kelompok FGD
Total peserta Laki-laki
Total peserta Perempuan
Total peserta Warga miskin
Pembentukan KSM Jumlah KSM terdaftar Apakah proses pembentukan telah
Jumlah Anggota KSM berjalan sesuai koridor?
Laki-laki Siapa pemrakarsanya?
Perempuan Keberadaan aturan main bersama?
Warga miskin Keberadaan program bersama?
Usulan Kegiatan KSM Jumlah Usulan Diajukan Apakah penyusunan usulan kegiatan
Usulan Keg Ekonomi KSM disusun oleh KSM?
Usulan Keg Fisik Siapa yang menyusun usulan?
Usulan Keg Sosial Apakah usulannya mengacu PJM?
Jumlah Usulan Layak
Usulan Keg Ekonomi
Usulan Keg Fisik

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-1

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Kegiatan Data/Informasi Kuantitatif Data/Informasi Kualitatif

Usulan Keg Sosial
Jumlah Rp Usulan Layak Keg Fisik
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
Sumber-sumber lainnya (Rp)
Jumlah Rp Usulan Layak Keg Sosial
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
Sumber-sumber lainnya (Rp)
Jumlah Rp Usulan Layak Keg Ekonomi
Sumber P2KP (Rp)
Sumber Swadaya (Rp)
Sumber APBD (Rp)
Sumber-sumber lainnya (Rp)

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-2

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 2 :
Absensi dan Berita Acara Pelaksanaan Coaching Pembentukan KSM

Nama Kelurahan/Desa : , Kecamatan : , Kab/Kota :

Tanggal Pelaksanaan : Waktu Pelaksanaan : s/d

BANNER PESAN-PESAN

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama-nama Pemandu Coaching :

Jumlah yang hadir ....... Mengetahui aparat terkait yang Dibuat oleh Faskel
hadir,
Jumlah Peserta Perempuan hadir .......
Jumlah Peserta Laki-laki hadir .......
Jumlah warga miskin yang terlibat .......
Jumlah aparat desa/keluragan yang hadir ....... ( ) ( )

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-3

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 3 :
Absensi dan Berita Acara Pelaksanaan Sosialisasi KSM dan FGD Dinamika Kelompok

Daftar Hadir Peserta : …………………………………………………………….

Nama Kelurahan/Desa : , Kecamatan : , Kab/Kota :
Level Pertemuan :  Kel/Desa  RT/RW  Kelomp Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

BANNER PESAN-PESAN

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama-nama Pemandu FGD :

Jumlah yang hadir : Laki-laki ....... Justifikasi Mengetahui Dibuat oleh
Perempuan ....... oleh Faskel, pimpinan/aparat terkait, Relawan
Jumlah Event FGD yang dilaksanakan .......
Jumlah Pemandu FGD yang terlibat .......
Jumlah warga miskin Terlibat .......
Jumlah aparat desa/keluragan yang hadir ....... ( ) ( ) ( )

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-4

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 4 :
Berita Acara Pembentukan KSM dan Formulir Pendaftaran KSM*)

Kota/Kabupaten : Nama KSM :

Kecamatan : Alamat Sekretariat KSM :
Kelurahan/Desa : Nama Ketua KSM :
Nama BKM : Jumlah Anggota KSM : ......, L = ....., P = ......

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari......, tanggal.... bulan.... tahun...., bertempat di ........,
dihadiri oleh ..... orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama ................................., dengan susunan seperti berikut ini :
No. Nama Posisi dalam KSM**) Alamat Tempat Tinggal Pekerjaan Tanda tangan

**)Posisi dalam KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok
Pembentukan KSM bernama ..................... ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana
Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan di antara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama di
antara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk ............................. (misalnya arisan
anggota KSM, pertemuan rutin pekanan/mingguan KSM, dan sebagainya).
Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan
sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman P2KP maupun BKM.

............................, tanggal....., bulan.... tahun........

Yang Menyatakan Pembentukan,
1. ..........................................(....................................) Mengetahui,
2. ..........................................(....................................) Relawan Pendamping
3. ..........................................(....................................)
4. ..........................................(....................................)
5. Dan seterusnya sesuai jumlah anggota
*)dibuat rangkap 2 (dua), 1 arsip KSM, 1 untuk BKM (....................................)

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-5

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 5 :
Buku Register BKM tentang Daftar KSM

Fokus
Jml Jml Jml
No Nama Kegiatan Jml Alamat Nama
No Reg *) Agt Agt Miskin
Urut KSM/Panitia/Komite KSM Agt Sekretariat Koordinator KSM
(L) (P) **)
(L/S/Ek)

*)No Induk KSM bisa saja disamakan dengan no urut daftar KSM dalam buku register dimaksud
**)Mengacu pada data hasil PS-2

Mengetahui,
Nama Tanda Tangan Koordinator BKM
1..........................(UPL); ......................
2..........................(UPS); ......................
3..........................(UPK); ......................

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-6


Lampiran 6 :
Kaidah Umum Penilaian Kelayakan KSM
Hasil
Indikasi Verifikasi Kelayakan Sumber Bukti
Ya Tdk
Telah mendapatkan sosialisasi pembentukan Daftar hadir sosialisasi
KSM dari relawan/BKM
Telah melakukan FGD dinamika kelompok  Daftar hadir FGD
tentang perumusan visi, misi dan tujuan  Catatan proses hasil
pembentukan kelompok yang difasilitasi oleh dinamika kelompok
relawan pendamping
Telah menyusun aturan main kelompok secara Aturan main tertulis
musyawarah yang ditandatangani
oleh seluruh anggota
Telah mempunyai rencana kerja kelompok Rencana kerja
sesuai fokus kegiatan KSM kelompok yang ditanda
tangani oleh seluruh
anggota
Telah melakukan berbagai pertemuan Catatan proses hasil
kelompok pertemuan yang
menunjukan kegiatan,
waktu, tempat dan
hasil pertemuan
Catatan :
Kaidah ini menjadi rujukan bagi anggota BKM, personil UP BKM atau Relawan yang melakukan proses verifikasi atas pembentukan KSM yang diajukan
kepada BKM, juga menjadi acuan bagi BKM dalam pengambilan keputusan manakala memberikan justifikasi terhadap KSM-KSM yang telah terbentuk
dan diajukan kepada BKM.
Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM
Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan
Justifikasi BKM
Layak, bilamana salah satu anggotanya
telah mendapatkan sosialisasi
Layak, bilamana catatan proses
menunjukan telah terjadi FGD merumuskan
visi, misi dan tujuan kelompok
Layak, bilamana terdapat aturan main
yang telah disepakati anggota-anggota
KSM, setidaknya berisi hak dan kewajiban
setiap anggota KSM
Layak, bilamana dalam rencana kerja
tersebut minimal memuat nama kegiatan,
waktu, penanggung jawab.
Layak, bilamana KSM minimal telah
melakukan pertemuan dua kali dalam satu
bulan dengan agenda pertemuan yang jelas
L-7
 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran 7 :
Absensi dan Berita Acara Pelaksanaan Diseminasi Formulir Usulan Kegiatan KSM

Daftar Hadir Peserta : …………………………………………………………….

Nama Kelurahan/Desa : ………………………………, Kecamatan : ……………………, Kab/Kota : …………………………..
Level Pertemuan :  Kel/Desa  RT/RW  KSM/Kelompok-kelompok Masyarakat
Tanggal Pertemuan : Waktu Pertemuan : s/d

BANNER PESAN-PESAN

No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW No Nama L/P RT RW

REKAPITULASI DATA : Nama Yang Mendesiminasikan :

Jumlah peserta yang meghadiri ....... Justifikasi Mengetahui Dibuat oleh Yang
oleh Faskel, pimpinan/aparat terkait, Mendiseminasikan
Jumlah peserta laki-laki hadir .......
Jumlah peserta perempuan hadir .......
Jumlah KSM yang menghadiri .......
Jumlah pimpinan/aparat terkait yang hadir ....... ( ) ( ) ( )

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-8

 Program
Penanggulangan
Kemiskinan
di Perkotaan

Lampiran Pedoman Teknis Pembentukan KSM L-9