KONSULTAN MANAJEMEN WILAYAH (KMW)

PNPM – P2KP PROVINSI JAWA TENGAH

Format RKM-1 Khusus :

PERNYATAAN KESIAPAN WARGA DAN PERMOHONAN BANTUAN TEKNIS PNPM-P2KP

RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Semarang
KMW : Provinsi Jawa Tengah

Yang bertandatangan dibawah ini, kami ;

Nama : ..................
Jabatan : Ketua RW ............ Kelurahan ................................
Kecamatan...................................... Kota Semarang

Setelah bermusyawarah dengan warga masyarakat RT/RW, tokoh masyarakat, serta terutama
masyarakat Pra-KS/KS-1 di wilayah kami untuk membahas hasil rembug warga tingkat
masyarakat, maka dengan ini kami bersepakat menyatakan kesiapan warga masyarakat RW .............
untuk berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan PNPM-P2KP.

Kesiapan kami sekaligus juga kesediaan untuk memenuhi dan melaksanakan secara konsisten
seluruh ketentuan yang ditetapkan dalam PNPM - P2KP, terutama dengan melibatkan masyarakat
miskin, pengusulan relawan sebagai relawan PNPM - P2KP, serta mendukung proses tumbuhnya
partisipasi masyarakat dan pemberdayaan masyarakat.

Sehubungan hal tersebut, agar dalam pelaksanaan PNPM - P2KP di kelurahan kami sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan teknis
untuk membantu memperlancar kegiatan PNPM -P2KP di kelurahan kami.

Sebagai kelengkapan dari kesiapan dan pengajuan kami, bersama ini disertakan beberapa lampiran
yang dibutuhkan.

Demikian, surat pernyataan ini digunakan sebagai mana mestinya.

Saksi
1 .......................
2 .......................
3 .......................
4 .......................
5 .......................
6 .......................
7 .......................
8 .......................
(Wakil masyarakat Pra KS/KS 1) Yang Menyatakan Fasilitator
(Wakil Perempuan) Ketua RW....
(Wakil Tokoh Masyarakat)
(Wakil Tokoh Agama)
(Wakil warga RT )
(Wakil warga RT )
(Wakil warga RT ) ( ..................... ) ( ..................... )
(Wakil warga RT )