....................................................................

Jumlah Anggota : …… orang ( L: ……./P: …….)

Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan : Jebres
Kota : SURAKARTA

Kebutuhan Dana Untuk Kegiatan Sosial :

Perkiraan Biaya
No Nama Kegiatan
Swadaya BLM PNPM-MP Total

TOTAL
 LEMBAR VERIFIKASI USULAN KSM SOSIAL

NAMA KEGIATAN :
NAMA KSM :
ALAMAT KSM :
NAMA LKM :

I. Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen :

Kelengkapan Kebenaran
No Isi Proposal Data pengisian data
Ada Tidak Benar Salah
1 Surat Pengantar/Permohonan
2 Identitas KSM
3 Informasi Usulan Kegiatan
 Latar Belakang Kegiatan
 Tujuan Kegiatan
 Jumlah Penerima Manfaat
 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
 Rencana Tindak Lanjut Kegiatan
4 Lampiran-lampiran :
 BA & Daftar Hadir Pembentukan KSM
 Foto Copy KTP Anggota KSM
 Daftar Penerima Manfaat
5 Lembar pengesahan/ Tanda-tangan

II. Pelaksanaan Verifikasi / Verifikator

Nama dan Tanda Tanggal

No Level Catatan/ Rekomendasi
Tangan Verifikator Verifikasi

1 UPS

2 LKM

3 Fasilitator

4 Korkot/Askot
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

“......................................... ”
Sekretariat : ..........................................................................................

Surakarta ......,....................... 2013

Perihal : ....................................

Kepada Yth.
Koordinator LKM ............................... Kelurahan ................................ Kota Surakarta
Jalan ...........
Di Tempat

Berdasarkan hasil musyawarah anggota KSM ( Kelompok Swadaya Masyarakat ) ......................

Kelurahan ............................ Kecamatan Jebres Kota Surakarta, yang dilaksanakan pada
hari ...... tanggal ....... bulan ........tahun 2013, bersama ini kami sepakat untuk mengusulkan
kegiatan ................................. dengan perincian sebagai berikut :

Perkiraan Biaya
Swadaya Dana yang Total
No Nama Kegiatan Lokasi Volume
dibutuhkan
dari PNPM
1

Bersama ini kami sertakan proposal kegiatan sebagai bahan pertimbangan dan penunjang usulan
kegiatan tersebut di atas.

Demikian surat permohonan bantuan dana ini kami buat, atas perhatian dan dukungannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua KSM ..................... Sekretaris KSM ......................

( ............................... ) ( .............................. )
 USULAN KEGIATAN SOSIAL

I. IDENTITAS KSM/PANITIA

Nama KSM :
Alamat Sekretariat :
Kelurahan :
Kecamatan : Jebres
Kota : Surakarta

Susunan Pengurus dan Anggota KSM/Panitia :

Posisi dalam
No. Nama Anggota L/P Umur Alamat Pekerjaan
KSM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

II. INFORMASI USULAN KEGIATAN

A. Jenis usulan kegiatan : ...............................................

B. Lokasi Kegiatan : ...............................................
C. Alasan dan dasar pertimbangan diusulkannya kegiatan :
…………………………………………………………………………………………….............................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................................……
D. Sasaran kegiatan:
………………………………………………………………………………………………….....................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................
E. Dampak langsung/manfaat kegiatan bagi masyarakat miskin /penerima manfaat :
 ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ......................
...............................................................................................................
F. Jumlah Penerima manfaat :
Laki – laki : ........................
Perempuan : .......................
Total : .......................
( Daftar nama calon penerima manfaat terlampir)

G. Biaya yang dibutuhkan :

BLM I PNPM-MP : Rp. ............................
Swadaya Masyarakat : Rp. ............................
Total : Rp ............................

H. Lingkup dan Tahapan Pelaksanaan Kegiatan :

No. Urutan Tahapan Kegiatan Rencana Waktu Kegiatan

1 PERENCANAAN
a.
b.
2 PELAKSANAAN
a.
b.
3 MONITORING dan EVALUASI
a.
b.

III. RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Harga Sumber Pendanaan

No Komponen Kegiatan Volume Satuan
Satuan BLM PNPM Swadaya Jumlah
 Jumlah

IV. RENCANA TINDAK LANJUT OPERASIONAL KEGIATAN

Waktu Penaggung Sumber

No Uraian Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan Jawab Dana

Jumlah

Demikian usulan kegiatan ini kami buat yang sebenar-benarnya, berdasarkan kondisi dan kebutuhan
yang sesungguhnya, dengan harapan hasil kegiatan ini dapat menyumbang terhadap gerakan
perubahan yang lebih baik.

Surakarta ,........., ………………..2013

( ………………………) ( ……………………… )
Ketua KSM/Panitia Sekretaris KSM/Panitia

Mengetahui,

( ………………….……… ) ( ………………….……… )
Koord LKM ........................ Kepala Kelurahan
 Lampiran 1 :

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

Berdasarkan hasil kesepakatan dalam pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari …………,
tanggal ……, bulan …………….., tahun 2013 bertempat di ………… .………………dan dihadiri oleh
peserta sejumlah ……… orang (daftar hadir terlampir), maka ditetapkan pembentukan KSM bernama
............................ dengan nama-nama dibawah ini adalah warga yang menjadi anggota dan Pengurus
KSM sebagai berikut :

Umur
No Nama L/P Alamat Posisi dalam KSM
(Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pembentukan KSM ini telah didasarkan pada hasil pemetaan swadaya, PJM dan Rencana Tahunan
Pronangkis serta telah melalui proses pembahasan dan kesepakatan yang kami capai dalam berbagai
pertemuan yang telah diselenggarakan sebelumnya.

Apabila pernyataan kami ini di kemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup
menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh pedoman-pedoman PNPM-MP
maupun LKM.

Surakarta, …… …………................ 20.....

Yang menyatakan, (Anggota KSM)
1. ………………………… (………………) Ketua KSM

2. ………………………… (………………)

( ……………………… )
3. ………………………… (………………)

4. ………………………… (………………)
Mengetahui,

5. ………………………… (………………)

6. ………………………… (………………) ( …………………… ) ( ………………… )

UPS Koordinator LKM

Lampiran 2 :
FOTO COPY KTP PANITIA/KSM
Lampiran 3 :

DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT

Kegiatan : .........................................
Lokasi : .........................................
KSM : ........................................

Umur
No Nama L/P Alamat PS 2 (Kode)
( Tahun)
 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SWADAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai wakil KSM .........................................

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Atas nama seluruh anggota KSM ................................... Kelurahan ................................

Kecamatan Jebres, dengan ini menyatakan kesanggupan memberikan swadaya unrtuk
mendukung kegiatan sebagaimana yang diusulkan sebagai berikut :

No Jenis Swadaya Volume Satuan Nilai Jika di uangkan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta ........., …………....…..2013

Yang menyatakan,
,
Ketua KSM Sekretaris KSM,

(………………………….. ) ( ………………………….. )

Mengetahui :

,
Unit Pengelola Sosial Koordinator/Anggota LKM

( ………………………….. ) ( ………………………….. )
Lampiran 5 BERITA ACARA
PEMANFAATAN BLM I PNPM-MP TAHUN 2013
KEGIATAN SOSIAL

Pada hari ini ……………………… tanggal ….… bulan ……………………. tahun 20.…
( ………………………………………. )

LKM : .........................................
Kelurahan : .........................................
Kecamatan : Jebres
Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

Melalui Sekretaris bersama UPS telah menyalurkan dana BLM I tahun 2013 untuk Kegiatan Sosial
berupa Kegiatan : ........................................... kepada KSM : ................................ Sebesar
......................................... ( ................................. ) dengan anggota penerima manfaat berjumlah .......
Orang dan sebagian anggotanya tersebut dibawah ini :

No Nama Anggota Penerima Manfaat L/P Alamat RT/RW

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst

Bukti penerimaan bantuan Sosial berupa proposal, bukti kas keluar dan LPJ yang ditandatangani oleh
Ketua dan atau anggota KSM penerima bantuan serta disimpan sebagai arsip di sekretariatan LKM.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta ,.......,...................... 2013

Perwakilan KSM
Koordinator LKM UPS
Penerima Bantuan

( ........................................... ) ( ............................................ ) ( ...........................................)

*) stempel jika ada

 Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN (SPK)

PENERIMA DANA BLM I PNPM-MP TAHUN 2013
KEGIATAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________
Jabatan : Ketua KSM ...................................
Alamat : _____________________________________________
No. Telp/HP : _______________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sangup dan bersedia menerima dana BLM I PNPM-MP dari LKM ............................................... Kelurahan
....................................... Kecamatan Jebres Kota Surakarta pada tahun 2013

a. Sebesar : ......................................... ( .................................... )

b. digunakan untuk : ....................................................

2. Dana BLM I PNPM-MP yang diterima dari LKM tersebut tidak dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud
angka 1 (satu) hurup b tersebut di atas.

3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan dana BLM I PNPM-MP tersebut di atas kepada LKM
................................................. Cq. Kepala Lurah paling lambat _____ hari bulan berikutnya setelah dana BLM
PNPM-MP saya terima sebagai pemberi rekomendasi.

4. Apabila saya menyalahgunakan dana BLM I PNPM-MP yang saya terima dan / atau tidak melaporkan
hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, _____ __________________ 2013

Mengetahui, Penerima Dana BLM,

KSM “ ........................ ”

( ................................................ ) ( ................................................. )
Koordinator LKM Ketua KSM

*) stempel jika ada

Dibuat rangkap 2 asli semua
 Lampiran 7
Kegiatan Sosial BLM I 2013_per LKM/KSM

LKM : ...............................
Kel : ..............................
Kec : Jebres

Tanggal Berita File Scan Foto

Jenis No Nilai Kegiatan Titik Ordinat
No Nama KSM Volume Acara Berita Acara Kegiatan
Kegiatan Proposal
Pemanfaatan Pemanfaatan
DUB DDUB Swadaya Latitude Logitude 0% 50% 100%
a b c d e f g h i j k l m n o
1

bentuk scan (JPG/JPEG)_per KSM

bentuk scan (JPG/JPEG)_per KSM

bentuk scan (JPG/JPEG)_per KSM

bentuk scan (JPG/JPEG)_per KSM

2

di Folder sendiri dalam

di Folder sendiri dalam

di Folder sendiri dalam

di Folder sendiri dalam

3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Ket
a sudah jelas (dst)
b Exs. Drainase (dst)
c S.001-BLM.T1-Pls-2013 (dst)
d Exs. Maju Bersama (dst)
e Rp. 10.500.000,- ditulis 10.5
f Rp. 500.000,- ditulis 5
g Rp. 1.500.000,- ditulis 1.5
h sesuaikan Exs.100 (m2, m3, dll)
i sudah jelas (dst)
j sudah jelas (dst)
k diambilkan dr tgl BA pemanfaatan BLM
l scan BA pemanfatan BLM (dst)
m Foto 0% pada saat lokasi mau dipergunakan
n Foto 50% pada saat pelaksanaan kegiatan
o Foto 100% pada saat selesai/penutupan kegiatan