Anda di halaman 1dari 1

Form.

4a - PPD (TPU)

Kabupaten : SUMBA TIMUR Jenis Kegiatan : .......................................


Kecamatan : ....................................... Lokasi Kegiatan : .......................................
Desa : ....................................... Volume : .......................................

DAFTAR PENYUMBANG SWADAYA


Sumbangan
No. Nama Alamat Keterangan
Jenis Volume / Nilai

Mengetahui KPMD - Teknik Infrastruktur


Kepala Dusun

(……………..................………….) (……………..................………….)

Anda mungkin juga menyukai