INSTRUMEN MONITORING

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

Tahun 2019

SISWA MADRASAH

Petunjuk Pengisian:
1. Isi data sesuai kondisi yang ada
2. Lingkari huruf/angka pada pilihan jawaban yang tersedia
3. Beri tanda X pada huruf/angka didepan pilihan jawaban yang tersedia
4. Berikan penjelasan secara ringkas dan jelas pada tempat yang tersedia

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama : …………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………….
3. Kelas : …………………………………………………….
4. Nama Madrasah : …………………………………………………….
5. Alamat Madrasah : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………….
6. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………….

8. Apakah orang tua memiliki Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)?

Ya Ya Tidak

9. Apakah orang tua memiliki Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)?

Ya Tidak

10. Apakah Saudara menerima Kartu Indonesia Pintar (KIP)?

Ya Tidak
 11. Apakah Saudara sudah melaporkan KKS/Kartu PKH dan KIP ke madrasah
Sudah Belum
12. Belum melaporkan ke madrasah, karena ................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
II. SOSIALISASI PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
1. Siswa mengetahui tentang Program Indonesia Pintar (PIP) dari:
a. Radio
b. TV
c. Surat Kabar
d. Leaflet/Spanduk
e. Pihak Madrasah
f. Lainnya ……………………
2. Apakah pihak madrasah memberitahukan kepada siswa/siswi tentang PIP:
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pihak madrasah memberitahukan kepada siswa/siswi yang akan
menerima bantuan sosial PIP ?
a. Ya
b. Tidak

III. PENYALURAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM INDONESIA

PINTAR (PIP) :
1. Apakah madrasah saat ini sudah memberitahukan kepada Saudara bahwa
Saudara akan mendapatkan dana bantuan sosial Program Indonesia Pintar
Tahun 2019?
a. Sudah
b. Belum
2. Jika sudah, apakah pihak madrasah memberitahukan kepada Saudara
bagaimana persyaratan untuk mendapatkan dana bantuan sosial Program
Indonesia Pintar?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana cara pengambilan dana PIP tersebut ?
 a. Siswa mengambil sendiri-sendiri ke Bank
b. Siswa secara bersama-sama mengambil dana PIP ke Bank
1) Didampingi orang tua/guru
2) Tidak didampingi orang tua/guru
c. Diambilkan oleh pihak madrasah
d. Orang Tua Siswa mengambil dana PIP ke Bank
e. Cara lainnya:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Kapan dana PIP Tahun 2019 diterima: ….…………………………………………
5. Apakah saat ini Saudara sudah memiliki:
a. Buku Tabungan Simpanan Pelajar (SIMPEL)
Sudah
Belum
b. Kartu Indonesia Pintar yang terintegrasi dengan ATM
Sudah
Belum

IV.PENGGUNAAN DANA PIP

1. Apakah pihak madrasah memberikan arahan kepada siswa dalam
penggunaan dana PIP ?
Ya Tidak
2. Jika ya, siapa yang memberikan arahan ?
Guru
Lainnya (sebutkan)
3. Dana PIP digunakan untuk:
………………………………………………...……………………………………….
………………………………………………...……………………………………….
4. Apakah pihak madrasah memantau penggunaan dana PIP?
Ya Tidak

V. MANFAAT PIP
 Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
VI. SARAN – SARAN

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

..……………………….. 2019
Petugas Monitoring,

___________________________
NIP.