Biodata Peserta

Nama Lengkap : ............................................................................

No.HP : ............................................................................
No.WA : ............................................................................

Daftar Menu dan Pertanyaan Pada Aplikasi eHDW

I. Menu Dusun / Desa

 Nama desa?
............................................................................
 Total penduduk desa?
............................................................................

II. Menu Polindes/Poskesdes

 Apa nama polindes/poskesdes?
............................................................................
 Apakah di desa terdapat bidan desa?
□ Ya □ Tidak
 Nomer telepon bidan desa?
............................................................................
 Penandaan posisi polindes/poskesdes?

 Tandai layanan yang terdapat di poskesdes ini

□ Pemeriksaan kehamilan
□ Distribusi Tablet Tambah Darah (TTD) untuk ibu hamil
□ Pemeriksaan nifas
□ Imunisasi
□ Penimbangan berat badan
□ Pengukuran panjang/tinggi badan
□ Kelas nutrisi/gizi
□ Layanan KB
□ Kelas ibu hamil

III. Menu Air Bersih dan Sanitasi

Terdapat 2 (dua) menu, yakni : Badan Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
(BPSPAM) dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)

Daftar pertanyaan menu BPSPAM

 Apa nama komite tersebut?
............................................................................
 Memiliki pengurus aktif
□ Ya □ Tidak
  Mengumpulkan tarif (pilih salah satu)
 Ya, ada meter
 Ya, tarif rata
 Mengumpulkan iuran saat ada kerusakan
 Tidak
 Dusun/Desa yang di Jangkau oleh BPSPAM?
Centang nama Desa yang tertera di aplikasi

Daftar pertanyaan menu STBM

 Apakah sudah ada target stop buang air besar sembarangan / BABS (ODF)
□ Sudah stop BABS
□ Sudah ada target stop BABS
□ Tidak ada target
 Apakah kader sudah melaksanakan pemicuan?
□ Ya □ Tidak

IV. Menu PAUD

 Apa nama Lembaga PAUD tersebut?
............................................................................
 Status Bangunan PAUD (pilih salah satu)
 Bangunan Tersendiri
 Bangunan Milik Pemerintah Desa
 Rumah Pribadi/Penduduk
 Sewa
 Siapa Pemilik Bangunan Tersebut (pilih salah satu)
 Village (Desa)
 Private (Yayasan/Pribadi)
 State (Negeri)
 Berapa nomor registrasi PAUD?
............................................................................
 Berapa jumlah anak 0-2 tahun yng terlayani di PAUD ini?
............................................................................
 Berapa jumlah anak 2-6 tahun yang terlayani di PAUD ini?
............................................................................
 Sebutkan jenis layanan yang terdapat di PAUD ini?
□ Kelas Pengasuhan untuk anak 0-2 Tahun
□ Kelas PAUD untuk anak 2-6 Tahun
 Sebutkan berapa jumlah guru yang terdapat di PAUD ini?
............................................................................
 Siapa Nama Guru?
............................................................................
 Pilih salah satu Jenis Kelamin Guru PAUD tersebut?
□ Pria □ Wanita
  Tingkat Sertifikat Diklat Berjenjang yang dimiliki oleh Guru PAUD (pilih salah satu)
 Basic (Dasar)
 Intermediate (Lanjut)
 Advanced (Mahir)
 No Training
 Tahun berapa sertifikat tersebut diperoleh?
............................................................................
 Siapa yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikasi tersebut (pilih salah satu)
 Biaya Sendiri
 Pembiayaan oleh Desa
 Dana Pemerintah
 CSR
 NGO
 Lainnya

V. Menu Posyandu
 Apa nama posyandu?
............................................................................
 Apakah posyandu sudah memiliki bangunan permanen?
□ Ya, sudah memiliki bangunan tersendiri/permanen
□ Tidak, posyandu belum memiliki bangunan tersendiri/permanen
 Apa jenis level posyandu (pilih salah satu)
 Pratama
 Madya
 Purnama
 Mandiri
 Tidak Tahu

 Tandai layanan yang terdapat di posyandu yang didaftarkan

□ Pemeriksaan kehamilan
□ Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil
□ Pemeriksaan nifas
□ Imunisasi
□ Penimbangan berat badan
□ Pengukuran panjang/tinggi badan
□ Kelas gizi
□ Kelas pengasuhan
□ Konseling gizi
□ Kelas ibu hamil
□ Kelas balita
□ Pemberian kapsul vitamin A
□ Pemberian PMT
  Dusun yang dilayani oleh posyandu ini?
Centang nama Desa yang tertera di aplikasi
 Berapa jumlah kader yang dimiliki oleh posyandu ini?
............................................................................
 Berapa jumlah sasaran posyandu ini?
- Jumlah anak usia 0-2 tahun?
- Jumlah anak usia 2-6 tahun?
- Jumlah ibu hamil?
 Alat yang tersedia di posyandu?
□ Timbangan bayi
□ Timbangan injak
□ Alat ukur panjang kemenkes
□ Alat ukur panjang yang lain (dari kayu)
□ Tikar pertumbuhan
□ Microtoise (alat ukur tinggi badan di dinding)
□ Dacin
□ Tidak ada alat

VI. Penerima Manfaat

Terdapat 3 (tiga) menu, yaitu : Ibu Hamil/Nifas, Anak 0-2 Tahun dan Anak 2-6 Tahun

Mendaftarkan Ibu Hamil:

 Siapa nama lengkap ibu hamil tersebut?
............................................................................
 Kapan tanggal lahir ibu hamil tersebut?
............................................................................
 Berapa nomer telepon ibu hamil tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Siapa nama suami dari ibu hamil tersebut?
............................................................................
 Desa mana ibu hamil tersebut terdaftar?
............................................................................
 RW mana ibu hamil tersebut terdaftar?
............................................................................
 RT mana ibu hamil tersebut terdaftar?
............................................................................
 Di posyandu mana ibu hamil tersebut terdaftar?
............................................................................
 Siapa nama Kepala Keluarga dari ibu hamil tersebut?
............................................................................
 Berapa nomor KK dari ibu hamil tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Berapa NIK dari ibu hamil tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Sebutkan tanggal pertama kali ibu hamil tersebut memeriksakan kehamilan?

............................................................................
 Berapa usia kehamilan (dalam minggu) ibu hamil tersebut saat pertama kali periksa?
............................................................................
 Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL) atau hari taksiran persalinan?
............................................................................

 Apa status resiko ibu hamil tersebut?

□ Tidak resiko tinggi
□ Kehamilan terlalu muda
□ Kehamilan terlalu tua
□ Jarak kehamilan terlalu dekat
□ Kekurangan Energi Kronis (KEK)
□ Anemia
□ Tidak tahu

 Menu reviu, cek kembali informasi yang sudah diisi, bila sudah yakin dengan isiannya
maka beri centang pada pernyataan dibawah ini:
□ Saya yakin dengan data yang sudah saya isi

Mendaftarkan Ibu Nifas:

 Siapa nama lengkap ibu nifas tersebut?
............................................................................
 Kapan tanggal persalinan ibu nifas tersebut?
............................................................................
 Kapan tanggal lahir ibu nifas tersebut?
............................................................................
 Berapa nomer telepon ibu nifas tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Siapa nama suami dari ibu nifas tersebut?
............................................................................

 Desa mana ibu nifas tersebut terdaftar?

............................................................................
 RW mana ibu nifas tersebut terdaftar?
............................................................................
 RT mana ibu nifas tersebut terdaftar?
............................................................................
 Di posyandu mana ibu nifas tersebut terdaftar?
............................................................................
 Siapa nama Kepala Keluarga dari ibu nifas tersebut?
............................................................................
 Berapa nomor KK dari ibu nifas tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Berapa NIK dari ibu nifas tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Apa status resiko ibu nifas tersebut?

□ Tidak resiko tinggi
□ Kehamilan terlalu muda
□ Kehamilan terlalu tua
□ Jarak kehamilan terlalu dekat
□ Kekurangan Energi Kronis (KEK)
□ Anemia
□ Tidak tahu

 Apakah ibu melahirkan hidup?

□ Ya □ Tidak
 Apakah anak lahir hidup?
□ Ya □ Tidak
 Dimana ibu nifas tersebut melahirkan? (pilih salah satu)
□ Di rumah dengan bidan
□ Di rumah dengan dukun
□ Di poskesdes/polindes
□ Di puskesmas
□ Di Rumah Sakit
□ Lainnya
 Nama bidan/dokter yang membantu persalinan?
............................................................................

 Menu reviu, cek kembali informasi yang sudah diisi, bila sudah yakin dengan isiannya
maka beri centang pada pernyataan dibawah ini:
□ Saya yakin dengan data yang sudah saya isi

Mendaftarkan Anak 0-2 Tahun:

 Siapa nama lengkap anak tersebut?
............................................................................
 Kapan tanggal lahir anak tersebut?
............................................................................
 Apa jenis kelamin anak tersebut?
............................................................................

 Siapa nama Ibunya?

 ............................................................................
 Siapa nama Ayahnya?
............................................................................
 Berapa nomor telepon Orang Tua? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Siapa nama Kepala Keluarga dari anak tersebut?

............................................................................
 Berapa nomor KK dari anak tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Berapa NIK dari anak tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Desa mana anak tersebut tinggal?

............................................................................
 RW mana anak tersebut terdaftar?
............................................................................
 RT mana anak tersebut terdaftar?
............................................................................

Menu pilihan
 Terdaftar di posyandu (sebutkan nama posyandu)
............................................................................
 Terdaftar di PAUD (sebutkan nama PAUD)
............................................................................

 Apakah anak tersebut lahir dengan berat badan lahir rendah/BBLR (kurang dari 2,5 kg)?
□ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
*apabila Anda mencentang jawaban Ya/Tidak maka tuliskan berat badan lahir anak
tersebut...
 Apakah anak tersebut lahir dengan panjang rendah (kurang dari 48 cm)?
□ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
*apabila Anda mencentang jawaban Ya/Tidak maka tuliskan tinggi lahir anak tersebut...

 Menu reviu, cek kembali informasi yang sudah diisi, bila sudah yakin dengan isiannya
maka beri centang pada pernyataan dibawah ini:
□ Saya yakin dengan data yang sudah saya isi

Mendaftarkan Anak 2-6 Tahun:

 Siapa nama lengkap anak tersebut?
............................................................................
 Kapan tanggal lahir anak tersebut?
............................................................................
 Apa jenis kelamin anak tersebut?
............................................................................

 Siapa nama Ibunya?

............................................................................
 Siapa nama Ayahnya?
............................................................................
 Berapa nomor telepon Orang Tua? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Siapa nama Kepala Keluarga dari anak tersebut?

............................................................................
 Berapa nomor KK dari anak tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................
 Berapa NIK dari anak tersebut? (tidak wajib diisi)
............................................................................

 Desa mana anak tersebut tinggal?

............................................................................
 RW mana anak tersebut terdaftar?
............................................................................
 RT mana anak tersebut terdaftar?
............................................................................

Menu Pilihan
 Terdaftar di posyandu (sebutkan nama posyandu)
............................................................................
 Terdaftar di PAUD (sebutkan nama PAUD)
............................................................................

 Menu reviu, cek kembali informasi yang sudah diisi, bila sudah yakin dengan isiannya
maka beri centang pada pernyataan dibawah ini:
□ Saya yakin dengan data yang sudah saya isi