PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRADENAN I
JL. Surojenggolo No. 17 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT DI PUSKESMAS KRADENAN I

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
: 1. SD 4. Diploma
Pendidikan 2. SLTP 5. Sarjana
terakhir 3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya…..

2. Pegawai swasta 5. Buruh/petani
3. Wiraswasta 6. Tidak Bekerja

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan
pendapat anda terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan
1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Kradenan I mudah untuk ditemukan atau tidak ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Kradenan I mudah untuk dijangkau atau tidak ? (
dari segi akses jalan, penunjuk arah, papan
plang Puskesmas )
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Kradenan I ? ………. km
3. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas
Kradenan I mudah dijangkau oleh transportasi
umum ?
4. Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Kradenan
I?
1. Lama
2. Cukup lama
3. Cepat
4. Sangat cepat
Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat
 Puskesmas Kradenan I ? ………. jam.
Keterjangkauan ekonomis
5. Menurut pendapat anda apakah biaya
transportasi menuju ke Puskesmas Kradenan I
mudah dijangkau oleh masyarakat ?
6. Menurut pendapat anda apakah biaya
pelayanan di Puskesmas Kradenan I mudah
dijangkau oleh masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
7. Apakah petugas Puskesmas Kradenan I
menggunakan bahasa yang mudah anda
mengerti ?
Keterjangkauan sosial
8. Apakah anda mengetahui jenis – jenis
pelayanan yang di Puskesmas Kradenan I ? Ya
( ) / Tidak ( )
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda
dapatkan ?
o Poliklinik Umum
o Poli gigi
o KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) dan
KB ( Keluarga Berencana )
o MTBS
o Imunisasi
o Gizi
o Fisioterapi
o Kefarmasian
o Laboratorium
o Klinik VCT
o Pengobatan TB
o IGD
o Persalinan/PONED
o Promosi Kesehatan
o Puskesmas Keliling
o Rawat Inap
o Pencegahan Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular
o Perawatan Kesehatan Masyarakat
/Kunjungan Rumah
9. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
10. Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
 11. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas Kradenan I sesuai jadual yang
ditentukan ?
Hari pelayanan : Senin - Sabtu
Jam Pelayanan : Senin – Kamis pukul 07.30-
13.00
Jumat pukul 07.30-11.00
Sabtu pukul 07.30-13.00
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja
12. Menurut anda, media apa yang sebaiknya
digunakan untuk dapat memudahkan akses
pelayanan kesehatan di Puskesmas Kradenan I
?
□ Selebaran (leaflet)
□ Poster
□ Brosur
□ Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di
Desa
(seperti PKD, Posyandu, Posyandu lansia)
□ Lainnya, (tolong tuliskan)
………………………………………………………..

Saran untuk kemudahan pelayanan di puskesmas Kradenan I

................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................