Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER

SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI PUSKESMAS DARUL AZHAR 2018

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :

Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /


Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat,

kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas Darul Azhar ingin
mengetahui Kebutuhan pelayanan di Puskesmas.

Puskesmas Darul Azhar adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan Simpang
Empat yang membawahi1 Kelurahan, 4 Desa .

Quesioner Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

NO. URAIAN YA TIDAK

1. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan dan


pengobatan penyakit( Poli Umum)?

2. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan UGD?

3. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan KIA dan KB?

4. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan Gigi?

5. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan persalinan?

6. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan TB (P2M)?

7. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Manajemen Terpadu


Balita Sakit (MTBS)?

8. Apakah di puskesmas,anda membutuhkan pelayanan obat?


9. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Gizi/Pojok Gizi?

10. Apakah di Puskesmas, anda membutukan pelayanan kesehatan


lingkungan/Klinik Sanitasi ?

11. Apakah di Puskesmas, anda membutukan pelayanan promosi kesehatan?

12. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan Imunisasi?

13. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan KIR Kesehatan ?

14. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Laboratorium?

15. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Puskesmas


pembantu/Poskesdes ?

17. Apakah di wilayah Puskesmas, anda membutuhkan Posyandu Balita?

18. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayananPusling ?

19. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Posyandu Usila ?

20. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Posbindu PTM ?

II. Bagaimana saran dan kritikan anda terhadap pelayanan yang ada di Puskesmas ?

..............................................................................................................................................

Responden

(...................................)

Anda mungkin juga menyukai