PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

CEKLIST TENTANG AKSES PUSKESMAS PICUNG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

No Pertanyaan ya Tidak
1. Apakah anda tahu letak Puskesmas Picung ?
2. Apakah anda tahu jarak Puskesmas Picung dari Rumah anda ?
3. Apakah plakat papan nama Puskesmas Picung bisa jelas terlihat oleh anda
dari jalan raya ?
4. Apakah setiap anda datang ke Puskesmas Picung selalu mendapatkan
pelayanan sesuai yang anda inginkan ?
5. Apakah anda sudah pernah mendapatkan pelayanan pendaftaran di
Puskesmas Picung ?
6. Apakah anda sudah pernah berobat ke Unit Pemeriksaan Umum di
Puskesmas Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah yang memeriksa di Unit Pemeriksaan Umum
adalah seorang dokter umum ?
8. Apakah anda sudah pernah menggunakan pelayanan imunisasi di Puskesmas
Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah petugas imunisasi adalah seorang perawat
atau bidan ?
9. Apakah anda sudah pernah konsultasi Gizi / sanitasi ?
 Jika jawaban anda iya, apakah konsultan gizi di lakukan oleh ahli gizi /
sanitasi ?
10. Apakah anda sudah pernah mendapatkan pelayanan Unit laboratorium di
Puskesmas Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah petugas laboratorium adalah seorang analis
kesehatan ?
11. Apakah anda sudah pernah mendapatkan pelayanan di Unit Farmasi ?
Jika jawaban anda iya, apakah yang melayani di unit farmasi adalah
petugas farmasi ?
12. Apakah anda sudah pernah mendapatkan pelayanan di Unit KIA / KB ?
Jika jawaban anda iya, apakah yang memeriksa di Unit KIA / KB adalah
seorang Bidan ?
14. Apakah anda sudah pernah mendapatkan pelayanan UGD di Puskesmas
Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah yang memberi pelayanan di UGD adalah
petugas medis dan atau paramedis ?
15. Apakah anda sudah pernah mendapat pelayanan pertolongan persalinan di
Puskesmas Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah yang menolong persalinan adalah medis dan
atau paramedis ?
16. Apakah anda sudah pernah mendapat penyuluhan dari petugas Puskesmas
Picung ?
Jika jawaban anda iya, apakah kegiatan penyuluhan di lakukan oleh petugas
Promkes ?
18. Apakah anda sudah pernah mendapat pelayanan tentang Tata Usaha di
Puskesmas Picung?
Jika jawaban anda iya, apakah petugas yang mengurusi surat menyurat
adalah seorang petugas tata usaha ?

Responden

( )