Instrumen Kajian Kebutuhan Pelayanan Puskesmas

QUESIONER
SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPT PUSKESMAS CIWIDEY

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Ciwidey ingin mengetahui Kebutuhan pelayanan di Puskesmas.
UPT Puskesmas Ciwidey adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Ciwidey yang
membawahi 3 Desa .

Quesioner Tentang Jenis Pelayanan yang di sediakan oleh Puskesmas

NO. URAIAN YA TIDAK

1. Apakah anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan penyakit di

Puskesmas?
2. Apakah anda membutuhkan pelayanan UGD di Puskesmas ?
3. Apakah anda membutuhkan pelayanan KIA dan KB di Puskesmas?
4. Apakah anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan Gigi di Puskesmas,?
5. Apakah anda membutuhkan pelayanan PONED/ persalinan di Puskesmas?
6. Apakah anda membutuhkan pelayanan TB di Puskesmas?
7. Apakah anda membutuhkan pelayanan PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit
Kronis) di Puskesmas,?
8. Apakah anda membutuhkan pelayanan obat di puskesmas,?
9. Apakah anda membutuhkan program Gizi di Puskesmas?
10. Apakah anda membutuhkan pelayanan kesehatan lingkungan di Puskesmas?
11. Apakah anda membutuhkan program promosi kesehatan di Puskesmas?
12. Apakah anda membutuhkan program Kesehatan Remaja di Puskesmas?
13. Apakah anda membutuhkan program pencegahan penyakit menular di Puskesmas?
14. Apakah anda membutuhkan pelayanan Laboratorium di Puskesmas?
15. Apakah anda membutuhkan pelayanan Puskesmas Keliling di Puskesmas ?

II. Bagaimana saran dan kritik anda terhadap pelayanan yang ada di Puskesmas ?

..............................................................................................................................................

Responden

(...................................)