PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN
Jl Karang Tembok 39 Surabaya 60153
Telp. (031) 3766179

SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PUSKESMAS PEGIRIAN

A. DATA RESPONDEN
Nama Responden :
Umur : tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, berikut ini adalah survei tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat untuk pelayanan-pelayanan yang ada di Puskesmas Pegirian. Bapak/Ibu dipersilahkan
untuk mengisi daftar pertanyaan berikut ini.
Atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan terimakasih.

I. Pelayanan Kesehatan bersifat UKP Puskesmas Pegirian

1. (Boleh memilih lebih dari satu jawaban)

Dari jenis-jenis pelayanan kesehatan yang ada dibawah ini, mana pelayanan kesehatan
yang Anda butuhkan?
Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
Pelayanan Kesehatan Ibu Anak/ KB
Pelayanan Gizi
Pelayanan TB/ Kusta
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pelayanan Psikologi
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Lansia
Pelayanan Catin

2. Menurut Saudara, dari jenis pelayanan yang sudah ada di Puskesmas Pegirian tersebut
diatas, apakah perlu ada perbaikan / peningkatan pelayanan? Jika ada, dalam hal apa?
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....

3. Menurut Saudara, jenis pelayanan apa yang perlu ditambahkan di Puskesmas Pegirian?
…………………………………………………………………………………………………….……...
………………………………………………………………………………………………………..…..
II. Pelayanan Kesehatan bersifat UKM Puskesmas Pegirian