DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN
Jl Karang Tembok 39 Surabaya 60153
Telp. (031) 3766179
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Hasil Monitoring :
Pelaksana Monitoring
--------------------------
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN
Jl Karang Tembok 39 Surabaya 60153
Telp. (031) 3766179