KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jalan Dharmawangsa No.3 Surabaya 60286 Telp. (031) 99444851, Fax (031) 5015016
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5966463
Laman : http://www.plk.unair.ac.id, e-mail : adm@plk.unair.ac.id
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT NARKOTIKA PSIKOTROPIKA
NOMOR : ……………………………..

Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . bulan . . . . . tahun . . . .

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker :
Nomor SIK :
Nama instansi :
Alamat Instansi :
Telah melakukan pemusnahan Obat Narkotika & Psikotropika sebagaimana daftar terlampir.
Dengan Cara :
Tempat Pemusnahan :

Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini kami buat rangkap 4 (Empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
3. Kepala Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan.
4. Arsip.

Surabaya …………………
Yang melakukan Pemusnahan
Penanggung Jawab
Saksi Narkotika & psikotropika
1.

(……………………….)

2. Apt Rossa patria Nanda

SIPA 503.446/22765/I/SIPA/436.7.2/2021

(……………………….)

Mengetahui,
Petugas Dinas Kesehatan Kota Surabaya

( …………………………………..)
NIP:
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jalan Dharmawangsa No.3 Surabaya 60286 Telp. (031) 99444851, Fax (031) 5015016
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5966463
Laman : http://www.plk.unair.ac.id, e-mail : adm@plk.unair.ac.id

LAMPIRAN BERITA ACARA

PEMUSNAHAN OBAT NARKOTIKA PSIKOTROPIKA

Alasan
No. Nama Obat Kemasan No. Batch Jumlah Pemusnahan

Surabaya …………………
Yang melakukan Pemusnahan
Penanggung Jawab
Mengetahui Narkotika & psikotropika
Ketua Pusat Layanan Kesehatan

Apt Rossa patria Nanda

SIPA 503.446/22765/I/SIPA/436.7.2/2021